Youtube Kanalımıza abone olabilirsiniz. Webinarların tekrarını izleyebilirsiniz.

ÖZET Giriş ve Hipotez: Levator ani kas avülsiyonunun prolapsus nüksü için bir risk faktörü olup olmadığı tam olarak belirlenememiştir. Bu sistematik derleme, levator ani avülsiyonu ile postoperatif prolapsus nüksü arasındaki korelasyonu, subjektif veya objektif prolapsus nüksü ve reoperasyon riskini bir meta-analiz ile değerlendirmeyi amaçlamıştır. Yöntem: Kadınlarda levator avülsiyonunu tanımlayan ve ameliyat ve ameliyat sonrası sonuçları araştıran tüm hakemli çalışmalar PubMed, EMBASE ve Cochrane Sistematik İnceleme Veritabanı kullanılarak belirlenmiştir. Levator avülsiyonu olan ve olmayanlarda en az 3 aylık takip süresi olan tüm hakemli, İngilizce kohort çalışmaları dahil edilmiştir. Subjektif nüks, objektif nüks ve re-operasyon oranları için düzeltilmemiş karma ve düzeltilmiş odds oranları hesaplanmıştır. The Cochrane Collaboration Risk of Bias in Non-Randomized Studies (RoBINS) ve The Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE) sistemleri dahil edilen çalışmaların kalitesini değerlendirmek için kullanılmıştır. Sonuçlar: Toplam 2637 hasta ve 0.3-6.4 yıllık bir takip süresine sahip 12 çalışma belirlenmiştir. Subjektif nüks ve re-operasyon için karma düzeltilmiş bir riski bildirmek için yeterli veri bulunmamıştır. Düşük ile orta kalite verilerde, birleştirilmiş objektif nüks olasılığı, levator ani avülsiyonu ile önemli ölçüde ilişkili bulunmamıştır. Levator ani avülsiyonu objektif prolapsus nüksü için bir risk faktörü olarak doğrulanmamıştır. Levator ani avülsiyonu ile subjektif rekürrens ve reoperasyon riski arasındaki ilişkiyi araştırmak için daha fazla kanıt gereklidir. GİRİŞ Pelvik organ prolapsusu, doğum yapmış kadınların %50'sini etkiler ve kadınların yaklaşık %10-20'si yaşamları boyunca cerrahi tedaviye ihtiyaç duyarlar. Prolapsus cerrahisinden 12 ay sonra yaklaşık %10 nüks oranları bildirilmiştir. Ancak bazı prospektif çalışmalarda prolapsus onarımı için doğal doku kullanıldığında nüks oranları %50'nin üzerindedir. Prolapsus nüksü için risk faktörleri, ailede prolapsus öyküsü, önceki prolapsus nüksü ve preoperatif yüksek prolapsus evresini içerir. Doğal doku ile yapılan vaginal prolapsus cerrahisinde artan nüks ve re-operasyon oranları daha önce büyük sistemetik derlemelerde de gösterilmiştir. Levator avülsiyonu puborektalis kasın pelvik duvarda yerleşim yerinden ayrılmasını ifade eden bir terimdir. Avülsiyon parsiyel yada komplet, tek taraflı ya da bilateral olabilir. Ayrıca asiste vaginal doğumlarda sekonder olarak da avülsiyon hasarı gelişebilir. Bu hasar; artmış prolapsus nüksü ile de ilişkilendirilebilir. Levator ani kas avülsiyonunun (LAMA) prolapsus riskini arttırdığına dair şüpheli veriler olsa da çalışmalar yetersizdir. LAMA’nın; prolapsus nüksü için bir risk faktörü olduğu; literatürdeki pek çok uyumsuzluğa rağmen pek çok çalışmada da gösterilememiştir. Bu veriler daha çok retrospektif çalışmalar ile sınırlıydı; reoperasyon oranları

ile ilgili anlamlı veriler içermiyordu ve aynı zamanda vaginal meş cerrahisi uygulanan hastalar da çalışmalarda yer alıyordu. Dolayısıyla LAMA’lı kadınlardaki prolapsus nüksünü açıklayan güncel sistematik, multivaryant analizler içeren bir çalışma hedefledik. Bu çalışmanın amacı, LAMA‘nın prolapsus nüksü ve re-operasyo için potansiyel risk faktörü olup olmadığını güncel verileri özetleyerek değerlendirmektir. Tüm prolapsus cerrahi onarım tiplerini kapsamaktadır. Abdominal, vaginal, obliteratif, doğal doku ve meş kategorileri dahil olmak üzere farklı cerrahi yollar ve tipler arasında sonuçları ayırt etmek için alt grup analizi yapılmıştır. Ayrıca prolapsus nüksü için bilinen tüm çeldirici risk faktörlerini hesaba katmak için düzeltilmiş değerlerin daha geniş bir analizi yapılmıştır. MATERYAL ve METOD Bu çalışmada Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) ve Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) kılavuzları kullanılmıştır. Bilgi Kaynakları ve Arama Stratejisi PubMed, Embase ve Cochrane, veri tabanlarından başlangıçtan 18 Haziran 2021'e kadar sistematik literatür taraması yapılmıştır. Arama stratejimiz “levator avulsiyonu” VE “cerrahi”, “levator” VE “prolapsus nüksü” VE “cerrahi” ve “risk faktörleri” VE “prolapsus nüksü” VE “levator ani” VEYA “puborektalis” kelime kombinasyonları bir araya getirerek oluşturulmuştur. Her aramanın tam arama stratejisi ve ekran görüntüleri Ek Tablo 1 gösterilmiştir. Çalışma uygunluk kriterleri Çalışmalar, hakemli İngilizce yayınlanan, minimum 3 aylık takip süresi tanımlanmış, LAMA'sı olmayan kadınlardan oluşan bir kontrol grubuna sahipse ve ham veri veya odds oranları içeriyorsa dahil edilmeye uygun bulunmuştur. Levator ani avülsiyonu ölçmeyen, orijinal makale veya sistematik derleme olarak yayınlanmayan çalışmalar hariç tutulmuştur. Tüm etki ölçümleri, %95 güven aralıkları (CI'ler) olan OR'ler olarak rapor edilmiştir. SONUÇLAR Pelvik organ prolapsus cerrahisi değerlendirilmesi için primer sonuçlar; daha önce IUGA/ICS Ortak raporu sonuçlarına göre tanımlanmıştır. Bu sonuçlarda subjektif hasta sonuçları, objektif muayene sonuçları ve prolapsus nüksü için re-operasyon oranları yer almaktadır. Bu sonuçların hem klinisyen hem de hasta açısından önemli olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, bu üç kriter çalışmamızda üç primer sonuç olarak kullanılmıştır. Subjektif sonuç olarak; vaginal sarkma hakkında hastanın farkındalığı olarak tanımlanmıştır. Ayrıca, Pelvik Taban Distres Anketi-20'deki (PFDI-20) 3. soruya olumlu bir yanıt (“Vaginal bölgeden gördüğünüz ya da hissettiğiniz sarkma var mı?) veya Avustralya Pelvik Taban Anketi'ndeki (APFQ) 28. soruya (“Vaginanızdan taşan doku çıkıntısı/yumru/şişkinlik hissi mevcut mu?”) veya her hangi onaylanmış pelvik taban anketlerinde soruya olumlu yanıt olarak değerlendirilmiştir. Objektif değerlendirme için, klinik vaginal muayene veya POP-Q veya Baden-Walker Skorlama sistemi gibi bilinen skorlama sistemleri kullanılarak yapılan evrelemede kaydedilen bir prolapsus klinik bulgusu kullanılmıştır. Prolapsusun en distal kısmı hymenin 1 cm yukarısında veya altında olanlar (ICS/POP-Q ≥ evre 2) objektif nüks olarak tanımlanmıştır. Bazı yazarlar ultrason ile maksimum Valsalva'da simfizis pubisin ≥10 mm altında mesane kenarının bulunmasını prolapsus nüksü olarak tanımlamıştır. Peser ile yeniden tedavi veya tekrar operasyon gerektiren nüks prolapsus, bu analize üçüncü primer sonuç olarak dahil edilmiştir. Sekonder sonuçlar olarak ayrı analizlerde değerlendirilen, LAMA'nın belirli ameliyatlarda (yani doğal doku, vaginal meş, abdominal prolapsus ameliyatları ve obliteratif prosedürler) veya tek bölge prolaps nüksü için bir risk faktörü olup olmadığını değerlendirilmiştir.

Çalışma seçimi İlk başta 546 makale taranmıştır. Ardından yinelenen, İngilizce olmayan veya hakemli olmayan makaleler çıkarıldıktan sonra dahil edilme kriterleri içinde 288 makale taranmıştır. Toplam 29 makale kendi bütünlüğü içinde değerlendirilmiş ve bunlardan 12 makale meta-analize dahil edilmiştir. Sonrasında sistematik derleme, bireysel çalışmalar ve rutin olmayan levator ani avülsiyon skorlama yöntemleri, 6 haftalık kısa takip süresi, bir kontrol grubunun olmaması gibi durumlar dışlanarak bu meta-analiz oluşturulmuştur.Bu süreci ve nedenini özetleyen akış şeması Şekil 1 'de sunulmaktadır. Çalışma özellikleri Dahil edilen çalışmaların her birinin ayrıntılı özellikleri Tablo 1'de sunulmuştur. Dahil edilen 12 makaleden 3'ü prospektif ve 9’u retrospektif çalışmadır. Toplam 2.637 hasta analiz edilmiş; bunların en az 1055'inde tek taraflı veya iki taraflı LAMA teşhisi konulmuştur. Bir makalede avülsiyon yaralanması oranı tespit edilememiştir; sadece levator hasarı sonrası prolapsus nüksü bildirilmiştir. Aynı çalışmada prolapsus dışındaki kontinans cerrahisini içeren endikasyonlar için histerektomi geçirmiş hastalar da analiz edilmiştir. Bu nedenle, bu çalışmadaki hastalardan post-anterior kolporafi sonuçları olanlar çalışmamıza dahil edilmiştir. Olguların yaşları 58 ile 66.9 yıl arasında değişmekte olup ortalama 2.1 yıl (0.3-6.4 yıl) takip edilmiştir.

Sekiz çalışma, anterior onarımdan sonraki sonuçları bildirmiştir. 4'ü doğal doku, 2'si anterior meş onarımı ve diğer 2 çalışmada hem meş hem de non-meş yaklaşımların kombinasyonu yer almaktadır. Kalan 4 çalışmadan 1'i post-Manchester onarımı sonrası sonuçları, diğer 1 çalışma laparoskopik sakrokolpopeksiyi ve diğer 2’si çeşitli prolapsus ameliyatlarını içermektedir. Tüm çalışmalarda diğer kompartman prolapsus onarımları, histerektomi ve anti-inkontinans prosedürleri gibi cerrahiler eş zamanlı uygulanmıştır. Dahil edilen çalışmalardan 4 ü aynı merkezdendir. Bildirilen zaman dilimi içinde aynı ameliyatları içermektedir ve bu çalışmalar arasındaki benzerliğin boyutu literatürde netleştirilememiştir. İncelenen 12 makalenin çoğu, öncelikle prolapsus nüksü riskini ve LAMA tanısının etkisini tanımlamaktadır. Bir makale, sistosel nüksünü öngörmek için yeni bir modeli geliştirmeyi amaçlıyordu ve bir diğerinin primer amacı, levator avülsiyonunun pre- ve postoperatif ultrason tanısı ile karşılaştırmayı ve sekonder sonuç olarak da LAMA ve prolapsus nüksü arasındaki ilişkiyi incelemekti. Bu makaledeki preoperatif grup bu meta-analizin amaçları doğrultusunda dahil edilmiştir. Nüks Tanımı Çoğu çalışmada prolapsus nüksü için objektif ve subjektif sonuçlar beraber değerlendirilmiştir. Subjektif rekürrens hasta tarafından bildirilen sarkma hissi ile ilişkili semptomları veya bir anket ile bildirilmiş sonuçları içermektedir. Sadece 3 çalışmada objektif olarak prolapsus rekürrensi tanımlanmıştır.Yedi çalışmada, ön kompartmanla sınırlı nüksleri tanımlanmıştır. Bir çalışmada prolapsus nüksü için ve analiz amacıyla “objektif herhangi bir kompartman ” kategorisi bulunamamıştır. Anatomik nüks bildiren 12 çalışma için, ICS POP-Q evre 2 veya daha yüksek olan bir prolapsus muayenesinde sahip objektif bir klinik bulgu olarak tanımlanmıştır.Objektif nüksü tanımlayan beş çalışmada tanı muayene ile teşhis edilen veya ultrason kullanılarak yapılmıştır.

Levator Ani Kas Avülsiyonunun Teşhisi Tüm çalışmalarda LAMA tanısı için Dietz ve ark.’larının tanımladığı 4D tranlabial Ultrason Metodu kullanılmıştır. 4 çalışmada LAMA’nın pre-op ve 6 çalışmada LAMA’nın post- operatif teşhisi konulmuştur. Bir çalışmada, LAMA'ya preop ve post-op tanı konulmuştur. Levator avülsiyonunun preop ve post operatif ölçüldüğü iki durumda; preop değerlendirmede biası azaltmak için 2. postoperatif ölçüm yapılmıştır. Subjektif Prolapsus Nüksü Subjektif rekürrens için metaanaliz diyagramı Şekil 2'de verilmiştir. Burada yayınlanmış yedi çalışmadaki ORs’lar veya LAMA riski için ham veriler mevcuttur. Ancak, tek bir çalışmada çelişkili faktörler olduğu için, OR’ları bir araya getiremedik. Objektif Prolaps Nüksü: Herhangi Kompartman Her ne kadar tek değişkenli bir objektif değerlendirme gösterilmiş olsa da herhangi bir kompartmanın prolapsus riski –odds oranı daha yüksek bulunmuştur. (kafa karıştırıcı faktörler için düzeltme yapıldığında, düzeltilmiş OR analizi anlamlı bulunmamıştır (aOR 1.68, %95 GA 0.78–3.66, 2 çalışmada , n = 576, I2= %0.0, orta düzeyde kanıt; Şek. 3) . Re-Operasyon *** Üç çalışma, takip sonuçlarını bildirirken prolapsus nüksü için re-operasyon oranlarını tanımlamıştır. Üç çalışmada da reoperasyon oranı sırasıyla %1.5, %0.9 ve %1.05 –düşük saptanmıştır. Levator ani kas bütünlüğü ile ilgili olarak re-operasyon riski sadece bir makalede bildirilmiştir. Bu nedenle, tek bir değer üzerinde bir meta-analiz gerçekleştirilememiştir.

Sekonder Sonuçlar Obliteratif cerrahi sonrası sonuçları karşılaştıran çalışmaya rastlanmamıştır. Sadece bir çalışmada abdominal cerrahi sonu prolapsus sonuçları araştırılmıştır. Dolayısıyla meta-analiz için yeterli bulunmamıştır. Objektif ön kompartman nüksü, tüm multivaryant analizlerde -daha yüksek odds ratio oranları ile- LAMA’lı kadınlarda daha yüksek bulunmuştur. (OR 1.55 95% CI 1.23–1.96). Bu kategorideki bir çalışmada nüks ultrason ile gösterilmiştir. Şekil 4'te görüldüğü gibi ön kompartman için doğal doku ve vaginal meş ameliyatları arasında nesnel sonuçlarda bir fark olup olmadığını belirlemek için daha fazla alt grup analizi yapılmıştır. Bu; LAMA ile doğal doku cerrahisinden sonra objektif anterior prolapsus nüksü olasılığının daha yüksek olduğunu göstermiştir. (OR 1.67, %95 GA 1.25–2.22). Bu aynı ilişki, istatistiksel anlamlılığa ulaşmayan kombine bir olasılık oranı ile anterior vaginal meş cerrahisinden sonra gösterilmemiştir. Bu alt gruptaki çalışmaların dördünde yüksek preoperatif prolapsus derecesinin bilinen risk faktörü için düzeltme yapılmamıştır. Tüm çalışmalar orta derecede heterojenlik göstermiştir (I= %55.9). Dahil Edilen Çalışmalarda Bias Riski Her çalışmanın yanlılık riski Şekil 5'te özetlenmiştir. Randomize kontrollü çalışmalar olmadığı için; bias riski tüm çalışmalar için en azından "orta" bulunmuştur. Retrospektif çalışmalar prospektif çalışmalara göre daha yüksek risk taşıdığı için seçim ve sınıflandırma biası için “ciddi” risk olarak puanlanmıştır. Çoğu çalışmada, değişken faktörleri çok değişkenli lojistik regresyonlara göre düzeltilmiştir. Düzeltilemeyen değerler; “ciddi” bir önyargı riskine sahip olarak derecelendirilmiştir. Değişken faktörler için düzeltme tüm çalışmalarda aynı değildir. Önemli olarak, yüksek preoperatif prolapsus evresi gibi

prolapsus nüksü için bilinen risk faktörleri sadece dört hastada düzeltilmiştir. Her çalışmada ayarlanan faktörlerin spesifik detayları Ek Tablo 2'de sunulmuştur. Eksik verilerden kaynaklanan bias - yani çalışmalardaki hastaların yaklaşık %70'lik bir kaybı olması , büyük farklılıklar yaratmıştır. Genel olarak, bu meta-analizde yer alan makalelerin bias riski %50'si yüksek riskli diğer %50'si ise orta derecede riskli olarak kabul edilmiştir. Subjektif nüks ve objektif ön kompartman nüksü yayın biaslarını incelemek için Funnel Plot grafiği oluşturulmuştur. Bu grafik daha küçük çalışmaların daha büyük OR'lere sahip olma eğiliminden dolayı biraz asimetrik görünümdedir (Şekil 6). Tahmini Egger'in regresyon bias katsayısı 0.886'dır. (SE=0.813) ve 0.291'lik bir p değeri vardır. Bu değer küçük bir çalışmanın etkisinin olmadığını göstermektedir.

Kanıtın Kesinliği Kanıtlar genel olarak bias ve sonuca katkıda bulunan araştırma sayısının azlığı nedeni ile orta ile düşük kalitede bulunmuştur. Bu bulgular Şekil 7'de özetlenmiştir. TARTIŞMA Bu sistematik derleme ve meta-analiz, 9'u retrospektif ve 3'ü prospektif olmak üzere 12 çalışmayı değerlendirmiştir.Takip süresi 0.3 ile 6.4 yıl arasında toplam 2637 hasta alınmıştır. Bu meta-analizde yer alan çalışmalar, Şekil 7'de gösterildiği gibi orta düzeyde heterojenlik ve bias nedenli orta - düşük kalitede olarak değerlendirilmiştir . Temel Bulgular ve Mevcut Bulgularla Literatür Karşılaştırması Düzeltilmiş analizden sonra LAMA, herhangi bir kompartmanda objektif nüks için bir risk faktörü olarak bulunmamıştır. Bu konuda yetersiz veri mevcuttur ve rekürens için sonuçlar yeterli bulunmamıştır. Alt grup analizinde LAMA'nın ön kompartman prolapsus nüksünü doğal doku onarımında arttırdığı ancak meş ile tamirde olmadığı görülmüştür. Bu meta-analizde bulgularımız en son sistematik derleme ile tutarlı bulunmamıştır. Daha eski incelemeler de ise veri eksikliğinden dolayı bir sonuca varılamamıştır. Bu tutarsızlık, sistematik derlemeler arasındaki metodolojik farklılıklarla açıklanabilir.

Daha yüksek preoperatif prolapsus evresi, aile öyküsü ve önceki prolapsus onarımlarının tümünün prolapsus nüksü olasılığını artırdığı gösterilmiş, ancak pek çok çalışma analizlerinde bu faktörlere göre ayarlama yapmamıştır. Dahil edilen çalışmalarda, yüksek dereceli prolapsus için ayarlanmış sadece 4 çalışma vardır ve çalışmaya sadece evre 3-4 prolapsusu olan hastalar alınmıştır. Aile öyküsü için ayarlanmış çalışma yoktur. Tekrarlayan prolapsus onarımlarını kendi çalışmalarının bir parçası olarak içeren 5 kohort çalışmasının, hiçbiri lojistik regresyonlarında bu faktöre göre ayarlanmamıştır. Ek olarak, makaleler yalnızca düzeltilmiş regresyonları tek değişken üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir değer bulunursa degerlendirilmiştir. Bu tür kısıtlamalar bir meta-analiz için birleştirilebilecek değerlerin sayısını sınırlamaktadır. Yine de, sadece beş çalışmayı göz önünde bulunduracak olursak bir tekrarlayan prolapsus risk faktörü için saptanan (yüksek preoperatif prolapsus derecesi ile), bulgular ön kompartman nüksünün doğal doku onarımı ile ilğili bir risk faktörü olarak görülmemiştir. (Şekil 3b ve Şekil 4b) Klinik bir ortamda, bir hasta için önemli ve can sıkıcı olan prolapsus nüksü veya re-operasyon ile ilişkili semptomlarla başvurmasıdır. Muayenede nüksün saptanması veya semptomsuz ultrason bulguları daha ileri tedavi gerektirmeyebilir; bu nedenle, muhtemelen klinik olarak daha az anlamlı bir bulgu olabilir. Re-operasyon oranlarının ve subjektif nüks oranlarının raporlanması, LAMA'nın prolapsus nüksü için bir risk faktörü olup olmadığını tanımlamanın daha pragmatik bir yolu olabilir. Ne yazık ki, bu konuda literatür azdır ve çalışmamızda LAMA’sı olan veya olmayan kadınlarda reoperasyon oranları için subjektif nüksü değerlendiren bir meta-analizini yapmak için yeterli bilgi bulunmamaktadır. Bu derlemede 8 çalışmada sadece ön kompartmanda meydana gelen nüks tanımlanmıştır. Tek kompartman onarımlarının daha önce diğer kompartmanlarda prolapsus riskini arttırdığı görülmüştür. Bu nedenle, bu sonuç; gerçek postoperatif sonuçların göz ardı edilmesine yol açabilir. Bu derlemede dahil edilen çalışmaların kalitesi değişken, kanıt düzeyi düşük, çoğu çalışmalar retrospektif niteliktedir. Ayrıca retrospektif çalışmalarda takipten çıkan çok fazla hasta olması bias riskini artırmaktadır. Güçlü Yönler Ve Sınırlamalar Bu çalışmanın gücü, daha önce yayınlanmış makalelerden farklı olarak meta-analizler ile farklı bilğileri sunmasıdır. Çalışmamız kadınlarda prolapsus tekrarlama riskinin araştırılması LAMA ile önceden tanımlanmış klinik olarak anlamlı sonuçlar ve ayrıntılı alt grup analizleri içermektedir. Çalışmalarda yüksek kaliteli verilerin olmaması, cerrahi tekniklerdeki büyük çeşitlilik, (laparoskopik tekniklere uyarlanması, Manchester onarımlar, hatta obliteratif teknikler) bu çalışmadan elde edilen sonuçları yorumlarken dikkat edilmesini gerektirmektedir. Sonuçlar Subjektif prolapsus nüks riski, LAMA’sı olan kadınlardaki objektif prolapsus nüksü ve reoperasyon riski birleştirilmiş risk analizinden sonar bile belirsizliğini korumaktadır. Alt grup analizi ile levator avülsiyon yaralanmalarının doğal doku onarımlarından sonra prolapsus nüksü artmış gibi görünmektedir. Daha ileri prospektif veya randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. LAMA'lı kadınlarda abdominal veya laparoskopik prolapsus onarımları veya vaginal olmayan rekonstrüktif tekniklerden sonra nüks risklerini araştırılması gerekmektedir. Ek olarak, bir metodoloji oluştururken, önemli potansiyel çeldirici faktörlerin analizine ve subjektif rekürrens, objektif rekürrens ve reoperasyon oranları ile tanımlanan prolapsus rekürrensinin araştırılmasına dikkat edilmelidir.

Derlemenin amacı: Adenomyozis yakın zamanda infertilite ilgili olarak kabul edilmiştir. Temel şikayetler olan kanamanın ve ağrının medikal ve cerrahi ile kontrol altına alındığı gösterilmiştir. Tedavi sonrası üreme ile ilgili sonuçlar ise kısıtlıdır. Son Bulgular: İnfertil popülasyonda patolojik değerlendirme yapılmadan görüntüleme ile adenomyozisle ilgili bilgi sahibi olunabilir. Yardımcı üreme teknikleri (YÜT) ile tedavi gören infertil hastalarda adenomyozis tanısı daha düşük canlı doğum oranları ve klinik gebelik oranları ile birliktelik gösterir. Gonadotropin salgılayıcı hormon (GnRH) modülatörleri ile donmuş embriyo transferi öncesi yapılan tedaviler canlı doğum oranlarını ve klinik gebelik oranlarını artırabilir. Görüntü-kılavuzlu ablasyon tedavisi sonrası gebelik bildirilmiş olsa da bu tedavinin reprodüktif etkisi tam olarak ortaya konulmamıştır. Eksizyonel prosedürler sonrası gebeliklerin iyi tolere edildiği gösterilse bile geçirilmiş myomektomi operasyonlarına oranla daha fazla uterin rüptür riski bulunmaktadır. Ablasyon tedavisinin ya da rezeksiyonun gebelik oranlarını artırdığına dair kanıtlar ise net değildir. Özet: Adenomyozis daha düşük embriyo implantasyon oranları ve devam eden gebelik oranları ile ilişkilidir. Uterustaki adenomyotik değişiklikler ultrason ve MRI ile görülebilir. GnRH modülatörleri YÜT tedavisindeki hastalarda faydalı olabilir. Gebelik isteyen hastalarda optimal medikal veya cerrahi tedavilerin sonuçlarına dair ek prospektif veriye ihtiyaç vardır. Giriş Adenomyozis endometriyal bezlerin ve stromanin uterin myometriumunda yer alması olarak tanımlanan bir bozukluktur. Adenomyozis endometriumda değişikliklere ve anormal uterin kasılmalara neden olur; bu durumlar ise dismenore, anormal uterin kanama ve infertilite şikayetlerine neden olur. Adenomyozis uterusun yapısını bozmaktadır ve endometrial-myometrial bağlantıya negatif etki etmektedir. Bunları sonucu olarak adenomyozisi olan infertil kadınlarda daha yüksek düşük ihtimali, daha düşük klinik gebelik ve canlı doğum oranları görülmektedir. Ayrıca anormal plasentasyon gibi obstetrik komplikasyon ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. İnfertilite değerlendirmesine alınan kadınlarda adenomyozise bağlı uterin değişiklikler ultrason ve MRI görüntülemeleri ile değerlendirilebilir. İnfertilitesi olan kadınlarda adenomyozisin tedavi edilmesi reprodüktif sonuçların düzelmesine etkili olabilir. Bu derlemenin temel amacı adenomyozisin fertilite üzerine etkisinin tartışılması ve tedavisinin reprodüktif sonuçlara etkisinin değerlendirilmesidir.

İnsidans ve Prevalans Amerika popülasyonunda, popülasyon bazlı çalışmalar 16-60 yaş aralığındaki kadınlarda insidansın %1 olduğunu göstermektedir. Yakın zaman bir sistemik derlemede prevalansın %15-67 arasında değiştiği gösterilmiştir. Bu değişkenlik hastaların değerlendirme yöntemleri ve semptomatik-asemptomatik olmaları ile ilgilidir. Benign jinekolojik cerrahi geçiren 18-42 yaş grubu hastalarda, adenomyozisi olan hastaların %30’unda infertilite görülmektedir. İnfertil hasta grubunda yaş ile birlikte adenomyozis prevalansı artar. Görüntüleme Bulguları Altın standard tanı yöntemi histerektomi örneklerinin histolojik incelemesidir. Ek tanı araçları laparoskopi veya histeroskopi sırasında alınan biyopsi örneklerinin değerlendirilmesidir fakat bu yöntemlerde sensitivite düşük olduğu tercih edilmez. Son zamanlarda transvajinal ultrasonografi (TVUS) ve MRI görüntülemeleri ile histolojik konfirmasyon olmadan tanı konulmaktadır. Bu durum özellikle uterusu korumayı amaçlayan infertil hasta grubunun lehinedir. Henüz görüntülemelerde kullanılmak üzere adenomyozise spesifik bulgular ya da bu bulguların sayısı ile ilgili fikir birliğine varılmamıştır. Bu durum halihazırda yapılan çalışmaların değerinin de sorgulanmasına neden olabilir çünkü çalışmalar farklı görüntüleme yöntemlerini ve bulgularını kullanmaktadır. Burada yakın dönemde olan görüntüleme yöntemleri ile ilgili gelişmelerden bahsedeceğiz. Ultrasonografi 2015 yılında Morfolojik Uterus Sonografik Değerlendirme (MUSD) grubu ultrasonda kullanılmak üzere belirli terminolojiler (örneğin; asimetrik myometriyal kalınlaşma, myometriyal kistleri, hiperekojen adalar, yelpaze şeklinde gölgelenme, ekojenik subendometriyal çizgiler ve tomurcuklar, translezyonel vaskularite ve irregüler bileşke alanı) hakkında fikir birliğine varmıştır. Bileşke alanı (junctional zone), hem TVUS hem de MRI da izlenen endometriyal myometriyal geçiş alanı olarak tanımlanır. Histolojik konfirmasyona oranla TVUS ile adenomyozis tanısı koyma yeterliliğinin sensitivitesi %11-85 , spesifisitesi %25-98 arasında değişmektedir. 3D TVUS, elastografi ve doppler çalışmaları ek görüntüleme yöntemleri TVUS tanı doğruluğunu etkilemektedir. Bileşke alanının 3D TVUS değerlendirilmesi tanı doğruluğunu artırmaktadır. Elastografi daha çok myom-adenomyozis tanısında farkı anlamak açısından etkin bulunmuştur. TVUS tanısal doğruluğunun değerlendirildiği çalışmalar Tablo-1’de özetlenmiştir. ‘Heterojen myometriyum’ ve ‘uterin duvar asimetrisi’ en yüksek doğruluk oranına sahip bulgulardır. MRI Tanısal doğruluk açısından MRI ve US kıyaslanabilir durumdadır. MRI’da adenomyozise ait bulgular; global olarak büyümüş asimetrik uterus, T1 veya T2 ağırlıklı görüntülemelerde kistlerin veya odakların varlığı, bileşke alanının kalınlığının artması, tipik olarak 12mm’den büyük olması olarak sıralanabilir. MRI ve histerektomi örneklerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada bileşke alanının kalınlığınından ziyade düzensizliğinin adenomyozis tanısından daha doğru bilgi verdiği ortaya konulmuştur. MRI ayrıca adenomyozisin lokasyonunun ve büyüklüğünün belirlenmesinde de etkili bir yöntemdir. US benzer şekilde de MRI’da da fikirbirliğine varılmış temel bulgular henüz yok olsa da ‘bileşke alanının kalınlaşması ve düzensizleşmesi’ adenomyozisi destekler temel MRI bulgularıdır. Adenomyozisin Patogenezi ve İnfertilite: Önerilen Mekanizmalar Adenomyozisin gelişme nedeni tartışmalı olsa da adenomyozisin varlığı endometriumda moleküler değişikliklere neden olur ve çevre myometriyumun anormal fonksiyonuna sebep olur. Myometriyal hiperkontraktilite dismenore ile sonuçlanırken; anormal uterin kanama neoanjiogenez, anormal uterin

kontraktilite ve artmış mikrodamar yoğunluğu ile ilgilidir. Bu hastalık infertiliteye ve azalmış embriyo implantasyonuna sebep olur. Önerilen mekanizmalar; anormal uterin kontraksiyonlar, uterin çevrenin değişmesi, artmış inflamasyon ve anormal endometriyal reseptivitedir. Myometriyum; iç ve dış myometriyum olarak iki alandan oluşmaktadır. İç myometriyal yapı hormonal olarak aktiftir ve menstrüel dönemdeki hormonal değişimlere duyarlıdır. Servikal alandan fundal alana doğru olan kasılmalar foliküler dönemde spermin kolay taşınmasına yardımcı olurken; fundal alandan servikal alana olan kasılmalar menstrüal kanın akımına yardımcı olur. Adenomyozis ise myometriyal hipertrofiye ve anormal hormonal sinyallenmeye, sonuç olarak anormal kontraksiyona sebep olur. Bu anormal kontraksiyonlar ise spermin taşınmasını zorlaştırır ve implantasyona engel olur. Anormal hormonal sinyal yolakları, iç myometriyumda östrojen ve progesteron reseptörlerini içeren değişikliklere sebep olurken, immün faktörlerin disregulasyonu, artmış inflamatuvar oksidatif stres ve uterin reseptivitenin azalmasına neden olur. Endometriyumdaki epigenetik değişiklikler de endometriyal reseptiviteyi negatif etkiler. Hayvan modelleme çalışmalarında fibrozis yolaklarının hedeflendiği tedavilerin endometriyal reseptiviteye olumlu etkisi olabileceğini göstermektedir. İnflamasyon, fibrozis ve hormonal bozulmasının etkin olduğu bu kompleks hastalık için bu çoklu alanlarda tedavilerin yapıldığı ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. İnfertilitesi Olan Hastalarda Adenomyozis Tedavisi Adenomyozis için tedaviler hastalığın farklı adımları için kullanılır. Medikal tedavi seçenekleri antiplatelet tedavilerden hormonal tedavilere kadar değişir. Adenomyozisin hasarlanması amaçlanan tedaviler ise uterin arter embolizasyonundan (UAE), termal ablazyon, laparoskopi ve laparotomiyi içerir. Her ne kadar medikal ve cerrahi tedaviler kanama ve ağrı gibi şikayetlere faydalı olsa da reprodüktif sonuçlara etkisi tam olarak gösterilememiştir. Medikal Tedavi In vitro fertilizasyon (IVF) tedavisi gören hastalarda adenomyozis düşük doğum oranları ile ilişkili bulunsa da tüm çalışmalar bu ilişkiyi göstermekte yetersizdir. Reprodüktif sonuçlarla ilgili son çalışmaların çoğunluğu GnRH agonist tedavileri ile ilgilidir ve Tablo 2’de özetlenmiştir. IVF tedavisi gören adenomyozisli hastalarda GnRH modülatörlerinin sonuçlara olumlu etkisi olabileceği gösterilmiştir. Büyük örneklemli retrospektif bir çalışmada embriyo transferi öncesi 2-4 ay GnRH agonist kullanımı (ultra-uzun-protokol) ile tek doz GnRH agonist kullanımı (uzun-protokol) karşılaştırılmıştır. Canlı doğum oranı %43 ve %26 iken klinik gebelik oranları %55 ve %38 olarak ultra-uzun-protokol lehine olarak sonuçlanmıştır. Başka bir çalışma da bu bulguları desteklemiştir. GnRH agonist tedavisinin sonuçları taze ve donmuş sikluslarda farklı olabilir. Donmuş embriyo transferlerinin değerlendirildiği başka bir retrospektif çalışmada transfer öncesi GnRH agonist tedavisinin reprodüktif sonuçlara etkisi olmadığı gösterilmiş olsa da bu çalışmaya dahil edilen hastaların tedavi öncesi değişen sürede GnRH agonist tedavisi kullandığı belirtilmiştir. Başka bir retrospektif çalışmada ise taze transferlerde tedavi öncesi (üç aya kadar) GnRH agonist kullanımının transfer öncesi tedavi almayan hastalara oranla daha düşük canlı doğum oranına ve klinik gebelik oranına sahip olduğu gösterilmiştir. Şimdiye kadar olan kanıtların çoğunluğu GnRH agonist tedavilerinin reprodüktif sonuçlara olumlu etkisi olduğunu gösterse de hangi preparatın ne kadar süre ile kullanılması gerektiğini açıklayabilecek ayrıca taze ve donmuş transferlere olan etkisini gösteren prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. Adenomyozise bağlı daha büyük volümdeki uterusa sahip IVF tedavisi gören hastalarda daha düşük canlı doğum oranları saptanmıştır. Fakat prospektif çalışmaların medikal tedavi ile uterusun küçültülmesinin fertilite ve gebelik sonuçlarına olan olumlu etkisi kanıtlanmalıdır.

Uterin Arter Embolizasyonu (UAE) Uterin fibroidlere olan olumlu etkisi birçok çalışma ile kanıtlanan bu yöntemin özellikle dismenore ve kanama açısından adenomyozise da faydalı olduğu gösterilmeye başlanmıştır. UAE sonrası retrospektif başarılı gebelikler raporlansa da plasental anormallikler ve preterm doğum gibi obstetrik komplikasyonların insidansı artabilir. Prospektif çalışmalar ile UAE tedavisinin obstetrik sonuçlara olan etkisi ve gebelik oranlarını artırıp artırmadığı gösterilmelidir. Görüntü-Kılavuzlu Termal Ablasyon Görüntü-kılavuzlu termal ablasyon tedavisinin adenomyoziste kanama ve dismenore şikayetlerine olan olumlu etkisi gebelik sonuçları açısından da bu etkinin olup olmayacağı konusunda merak uyandırmıştır. Yüksek- intensite odaklı ultrason (HIFU), MRI kılavuzlu odaklı ultrason, ultrason-kılavuzlu radyofrekans ablasyonu ve perkutan mikrodalga ablasyonu gibi yöntemler bu tedaviler arasında sayılabilir. Yüksek-intensite odaklı ultrason (HIFU) ve MRI kılavuzlu odaklı ultrason tedavilerinde hedeflenen dokuya ultrason probu ile odaklanan alana lokal sıcaklık verilerek koagülatif nekroz sağlanır. Ultrason-kılavuzlu radyofrekans ablasyon ve perkutan mikrodalga ablasyonunda ise bir enstrüman dokuya yerleştirilir ve sıcaklık artışı sağlanarak doku hasarı sağlanır. Her tekniğin reproduktif sonuçları ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Son sistemik derleme ve meta-analizde tedavi sonrası HIFU ile gebelik oranı %17, mikrodalga ablasyonu ile %5, radyofrekans ablasyonu ile %36 olarak bildirilmiştir, fakat ilgili çalışmaların hiçbirinde primer sonuç gebelik ile ilgili değildir. Kanama ve ağrıya olan etkiler primer olarak değerlendirilmiştir. Radyofrekans ablasyonu ile tedavi edilen ve gebelik amaçlayan hastaların değerlendirildiği retrospektif bir çalışmada hastaların %67’sinin gebe kaldığı bunların ise %36’sının canlı doğum yaptığı gösterilmiştir. Başka bir sistemik derleme ve meta-analizde ise HIFU sonrası antimüllerian hormon değerinin değişmediği gösterilmiştir. HIFU ve laparoskopik tedavilerin karşılaştırıldığı retrospektif bir çalışmada ise 93 hasta değerlendirilmiştir ve HIFU sonrası gebelik oranı %52 iken laparoskopi sonrası bu oran %30 olarak raporlanmıştır. Sonuç olarak bugüne kadarki veriler ablasyon tedavisi sonrası gebeliğin güvenilir olduğunu göstermek ile birlikte bu tedavilerin fertilite ve gebelik oranlarına olumlu etkisi kanıtlanamamıştır. Eksizyonel Teknikler Fokal ve difüz adenomyoziste cerrahi rezeksiyon vajinal kanama, ağrı ve uterin volümü azaltır. Eksizyonel tedaviler sonrası reprodüktif sonuçlar ile ilgili az veri vardır ve bunların çoğunluğu retrospektif çalışmalardan gelmektedir. Histeroskopi, kistik ve solid lezyonların rezeksiyonu için kullanılmaktadır, fakat reprodüktif sonuçlar açısından prospektif çalışma yapılmamıştır. Laparoskopik ve açık cerrahiler fokal rezeksiyon için (adenomyomektomi) kullanılır veya difüz lezyonlar için wedge rezeksiyon, klasik insizyon ve flab yöntemleri kullanılır. Obstetrik riskler myomektomi operasyonlarına benzemektedir; uterin rüptür, anormal plasentasyon veya intrauterin yapışıklıklar oluşabilir. Adenomyozis cerrahisi sonrası uterin rüptür riski %0-13 arasında raporlanmıştır, myomektomiden genellikle daha yüksek oranlar görülmüştür. Son dönemde yapılmış sistemik derlemede eksizyonel cerrahi sonrası gebelik düşük uterin rüptür oranı ile (1/126,%0.8) güvenilirdir ve doğum oranı %81’dir. Başka bir retrospektif çalışmada laparoskopik/açık cerrahi ile adenomyomektomi veya myomektomi cerrahisi geçirmiş hastalar değerlendirilmiştir; canlı doğum oranı sırasıyla %46 ve %71 olarak bulunmuştur. Endometriyal kaviteye girilen vakalar 3 ay sonra histeroskopi ile değerlendirilmiş ve %35 oranın evre I intrauterin sineşi saptanmıştır. Tek cerrahin 2011-2019 yılları arasında yaptığı adenomyomektomi operasyonu sonrası gebelik elde edilen 22 hastalık bir vaka serisinde, dört plasental anomali,

bir vakada uterin rüptür saptanmıştır ve hiçbir hastada histerektomi ihtiyacı olmamıştır. Hem adenomyozis hem de endometriozis nedeniyle operasyona alınan infertil hasta popülasyonunun değerlendirildiği başka bir çalışmada plasental anormallik insidansı %12 olarak saptanmıştır. Cerrahi sonrası GnRH agonist ek tedavisinin canlı doğum oranlarına ek faydası gösterilememiştir. Sonuç olarak eksizyonel operasyonlar sonrası gebelik güvenilir görünmektedir. Fakat reprodüktif sonuçları iyileştirmek, komplikasyonlardan kaçınmak için belirli bir yöntem belirlenememiştir. Adenomyozis ve Endometriozis İlişkisi Adenomyozis çoğunlukla derin infiltran endometriozis ile ilişkili bulunmuştur. Endometriozis nedeniyle tetkik edilen hastaların %21-59 arasında değişen oranda adenomyozis bulunduğu gösterilmiştir. Endometriozisi olan hastalardan adenomyozis birlikteliği olanlarda fertilite sonuçları olumsuz etkilenmektedir. Kistektomi operasyonu geçiren hastaların 6 yıllık takibinin yapıldığı bir çalışmada adenomyozisin eşlik ettiği hastaların başarılı gebelik oranı %25 iken yalnızca endometriozisi olan hastalarda bu oran %47’dir. Fokal , difüz ve adenomyoma olarak sınıflandıran hastalarda adenomyozis tipinin canlı doğum oranlarına belirgin etkili olmadığı gösterilmiştir. Endometriozis cerrahisi için değerlendirilirken ultrasonda adenomyozis saptanan hastaların daha sık IVF tedavisine başvurduğu gösterilmiştir. Sonuç Adenomyozis, dismenore ve kanamanın dışında infertiliteye de neden olmaktadır. TVUS ve MRI ile bu hastalık tanı alabilmektedir bu yüzden invaziv işleme gerek görünmemektedir. Görüntüleme açısından tam bir fikir birliğine varılamamış olması çalışmaların değerinin ve etkisinin ölçülmesinde zorluğa neden olmaktadır. GnRH modülatörleri ile medikal tedavi fertilite sonuçlarına olumlu etki etmektedir. Ablativ ve eksizyonel tedaviler düşük komplikasyon riskine sahiptir fakat fertiliteye olan olumlu etkileri tam olarak kanıtlanamamıştır. In-vitro modellemenin yapıldığı gelecek çalışmalar ile hastalığın mekanizması ve spesifik tedavilerin etkinliği daha iyi anlaşılabilir.

Özet Preterm doğum, dünya genelinde gebeliklerin yaklaşık %12’sinde izlenir ve neonatal morbidite ile mortalitenin asıl nedenidir. Preterm eylem ile başvuran gebeliklerin kortikosteroidler ve antibiyotikler ile semptomatik tedavisi neonatal sonuçları iyileştirmiş ancak preterm doğum sıklığını azaltmamıştır. Preterm doğum öyküsü olan ve rutin transvajinal ultrasonda kısa serviks saptanan hastalarda profilaktik progesteron kullanımının preterm doğum sıklığını azaltabileceği gösterilmiştir. Bu derlemede preterm doğumu önlemede progesteronun etkinliğini gösteren kanıtlar özetlenmiştir. Giriş Preterm doğum, Dünya Sağlık Örgütü tarafından tamamlanmış 37. Gebelik haftası tamamlanmadan önce doğumun gerçekleşmesi olarak tanımlanmıştır. Bu doğumların yaklaşık %85’i orta (32-33 hafta) ve geç (34-36 hafta) pretem bebekleri, %10’u çok preterm (28-31 hafta) bebekleri ve %5’i ileri derecede (ekstrem) (<28 hafta) preterm bebekleri kapsamaktadır. Her yıl yaklaşık 1 milyon bebek prematüriteden ölmekte ve hayatta kalanların çoğu engelli olarak yaşamaktadır. Dünya çapında, 15 milyon bebek preterm doğmuştur ve son 20 yılda tüm ülkelerde preterm doğum oranı artarak %11 düzeyine ulaşmıştır. Birleşik Devletler’de preterm doğum oranı tekil gebeliklerde %9,7 iken ikizlerde %56,6 düzeyindedir ve tekil gebeliklerde 32 haftadan önce doğum oranı %1,5 iken ikiz gebeliklerde bu oran %11,3’tür. Ayrıca ikiz doğum oranı genel olarak artma eğilimi göstermektedir ve %3’e ulaşmıştır. Preterm doğum, neonatal mortalite, uzun dönem morbidite ve sağlık ekonomisi açısından büyük bir halk sağlığı sorunudur. Gebelik haftası ilerledikçe sağ kalımın ve nörolojik prognozun iyileştiği bilinmektedir. 25 haftada doğan bebeklerde taburcu olmadan ölme riski %40’tır, hayatta kalanların %45’inde orta-ağır engeller olması beklenmektedir; buna karşılık 32 haftada doğanlarda sağ kalım şansı %98’dir ve 2 yaşında serebral palsi görülme riski yalnızca %4, nörogelişimsel gerilik izlenme riski ise %8 düzeyindedir. Bu nedenle, prematüritenin ekonomik yükü başlangıçtaki yenidoğan yoğun bakım ünitesi masrafları ile ilişkili olduğu kadar, uzun dönem artmış medikal, sosyal ve özel eğitim hizmetlerinin kullanımı ve ekonomik üretkenliğin azalması ile de ilişkilidir.

Gebeliğin orta döneminde transvajinal ultrason ile serviks uzunluğunun (CL) ölçümü, hem tekil hem ikiz gebeliklerde preterm doğum oranını öngörmede faydalı bir yöntem olduğunu gösteren çok sayıda kanıt bulunmaktadır. Son on yılda, yüksek riskli tekil gebeliklerde progesteron uygulamasının preterm doğum oranını yarı yarıya azalttığını gösteren pek çok çalışma yapılmıştır. Yakın döneme kadar, preterm doğumun önlenmesi zorlu bir hedefti. Ancak, şu anda üzerine konuşulabilecek en az üç yeni silahımız var: progesteron, serklaj ve vajinal pesser. Bu derlemede, ikinci trimester CL değerlendirmesi ile yüksek riskli grupta preterm doğum riskinin belirlenmesi ile asemptomatik tekil ve ikiz gebeliklerde progesteron endikasyonlarına odaklanılacaktır. Yüksek riskli grupta preterm doğumun saptanmasında sonografik servikal uzunluk ölçümünün rolü Spontan preterm doğumun antenatal taramasında kullanılan geleneksel yöntem, yaş, ırk, sigara kullanımı ve obstetrik öykü gibi maternal özelliklerin değerlendirilmesine dayanmaktadır. Bu maternal faktörlere göre gebelerin yüksek veya düşük riskli olarak sınıflandırılmasını hedefleyen risk skorlama sistemleri, düşük saptama ve yüksek yanlış pozitiflik oranlarına sahiptir. Yüksek riskli gebelerin saptanmasında alternatif bir yöntem 20-24. gebelik haftasında transvajinal ultrason ile CL ölçümü yapılmasıdır. Hem tekil hem ikiz gebeliklerde, erken spontan doğum olasılığı gebeliğin ikinci trimesterinde transvajinal ultrason ile CL ölçümü yapılarak öngörülebilir. Tekil gebelikler Kimi çalışmalarda erken doğum riskinin serviks uzunluğu ile ters orantılı olduğu gösterilmiştir, CL kısaldıkça erken doğum riski artmaktadır; CL 60 mm iken erken doğum oranı %0,2, 25 mm’de %1,1’e, 15 mm’de %4’e, 5 mm’de %78’e yükselmektedir. 7861 gebeyi içeren büyük bir çalışmada midtrimesterde CL ölçümünün 35 haftadan önce doğumu saptama oranı %34, yanlış pozitiflik oranı yalnızca %5 olarak bildirilmiştir. 58807 gebeyi içeren çok merkezli bir çalışmada, 20 ile 24 + 6/7 hafta gebeliklerde transvajinal ultrason ile ölçülen CL değerlerinin dağılımı yapılmış ve ortalama değer 36 olarak bulunmuştur. Kadınların %10’unda CL 25 mm veya altında, %5’inde 20 mm veya altında, %1’inde ise 15 mm veya altında saptanmıştır. Bu cut-off değerlerine göre, 32 haftadan önce spontan erken doğum için saptama oranları sırasıyla %35, %48 ve %55’tir. Ayrıca CL  15 mm olan olgular, 34 haftadan önceki doğumların %25,8’ini, CL 16-25 mm olan olgular ise 34 haftadan önceki erken doğumların %20,4’ünü oluşturmaktadır. İkiz gebelikler İkiz gebeliklerde erken doğum oranı %10, buna karşılık tekil gebeliklerde %1-2’dir. İkiz gebeliklerde de erken doğum oranı CL ile ters orantılıdır, CL 10 mm iken erken doğum oranı %66, 20 mm iken %24, 25 mm iken %12 ve 40 mm iken %1’in altındadır. Ortalama CL 35 mm’dir ve kadınların yaklaşık %16’sında CL 25 mm veya altında, %8’inde 20 mm veya altında, %5’inde ise 15 mm ve altındadır. Bu cut-off değerleri kullanıldığında, spontan erken doğum için saptama oranları sırasıyla %67, %49 ve %35’tir. Gebeliğin ikinci trimesterinde tek bir CL ölçümü spontan preterm doğumun öngörüsü için duyarlı bir belirteçtir ve riskin bireyselleştirilerek yönetilmesini mümkün kılar. Kısa serviks uzunluğu için üniversel tarama Spontan erken doğum öyküsü olmayan ancak 24 hafta ve öncesinde kısa serviks saptanan gebeliklerde vajinal progesteron kullanımının önerilmesi, 18-24 haftada üniversel olarak CL ölçümü yapılması sorusunu gündeme getirmiştir. Yanıt karmaşıktır ve üç sorun taşımaktadır: İlk olarak, genel popülasyonda 24 haftadan önce 10-20 mm arası ölçülen kısa serviksin düşük prevalansı göz önüne alındığında, bir erken doğumu

önlemek için 400 ila 588 arası gebenin taranması gerekmektedir. İkinci olarak, böyle bir tarama politikasının yaygınlaştırılması, transvajinal ultrasonda CL ölçümü için kalite standartlarının geliştirilmesini gerektirir. Üçüncü olarak, yönetim kriterlerinin esnetilmesiyle 18-24 hafta dışında tekrarlayan ultrason ölçümleri, sınır değerlerin dışındaki CL ölçümlerinde tedavi verilmesi, kısa CL durumunda kanıtlanmamış müdahalelerin uygulanması ve böylece intramüsküler 17P enjeksiyonu ile olası arzu edilmeyen sonuçların görülmesi gibi durumların gelişme riski bulunmaktadır. Gerçekte, transvajinal ultrason ile CL ölçümü erken doğumun önlenmesinde etkin bir tarama testidir ve CL, etkin bir tarama testi için gereken tüm kriterleri karşılamaktadır. Tüm uluslararası dernekler açıkça rutin CL taramasını önermese de hepsi böyle bir taramayı makul bulmaktdır. ACOG ve SMFM bu tarama stratejisinin düşünülebileceğini söylemektedir. FIGO ise, tüm gebelerin midtrimesterde transvajinal ultrasonografik CL ölçümü ile üniversel olarak taranmasının güvenli olduğunu ve böylece kısa serviks saptanan hastalarda erken doğum olasılığını azaltmak için yapılacak bir müdahale olduğunu belirtmektedir. CL ölçümü obstetrik sonografi ile uğraşanlar için zaten bilinen bir tekniktir, ultrason rutin olarak tüm gelişmiş ülkelerde maternal polikliniklerde mevcut bir araçtır ve çalışmalarda transvajinal ultrasonun maliyet-etkin ve tüm gebeler için kabul edilebilir olduğu gösterilmiştir. Biz de tüm ülkelerde servikal uzunluk programlarının vakit kaybetmeden yerleştirilmesi konusuna katılıyoruz. Kısa serviks saptanan hastalarda progesteron verilmesinin nedeni Progesteronun miyometriyum, koryoamniyotik membranlar ve uterin serviks üzerinde biyolojik etkileri vardır. Progesteronun çekilmesi veya progesteron aktivitesinde azalma, servikal olgunlaşmanın kontrol mekanizmasında anahtar rolü taşımaktadır. Midtrimesterde ve termde antiprogestin ajanlar servikal olgunlaşmayı indükler, bununla birlikte her zaman miyometriyal aktivitede değişiklik olması gerekmez; bu ajanlara yanıt ilerleyen gebelik haftasıyla artar. Ancak, progesteron etkisinin bloke olmasının hangi mekanizmayla servikal değişikleri indüklediği tam bilinmemektedir. Progesteron etkisinde bir azalma büyük olasılıkla inflamasyon mediyatörlerini indükleyerek servikal değişiklikleri başlatmaktadır. Yanıtlanmamış diğer bir soru da, dolaşımında zaten yüksek konsantrasyonda progesteron olan gebe kadınlara progesteron desteği verilmesinin neden terapötik bir etki yarattığıdır. Aslında, gebelerde dolaşımdaki progesteron konsantrasyonunun, progesteron reseptörlerini satüre etmek için gerekenden fazlası olduğu düşünülmektedir. Ancak, bu biyokimyasal çıkarımlar, progesteronun nükleer reseptörlerinden bağımsız etki mekanizmaları olduğunun anlaşılmasından önce geliştirilmiştir. İnsanlarda spontan partürisyon zamanında progesteron konsantrasyonlarındaki değişimlerin lokal olarak gerçekleşiyor olması ve sistemik dolaşımda bunun etkisinin görülmüyor olması da mümkündür. 2003-2020 yılları arasında, erken doğumun önlenmesinde progestogenlerin (vajinal progesteron ve 17-alfa- hidroksiprogesteron kaproat (17-OHP-C)) etkisini karşılaştıran çok sayıda randomize kontrollü çalışma yayınlanmıştır. Bunlar farklı yollardan (oral, vajinal ve intramüsküler) uygulanabilir, ancak en iyi yaklaşım vajinal yoldan uygulanması olacaktır. Bunun sebebi, ilk olarak uterusta daha yüksek konsantrasyonlara ulaşılabilmesi, ikinci olarak “ilk uterin geçiş etkisi” ve üçüncü olarak da oral yol tercih edildiğinde görülen kusma, baş ağrısı, uyku hali gibi istenmeyen yan etkilerin görülmemesidir. Vajinal progesteron ile 17-OHP-C’ın etkisi aynı değildir. Vajinal progesteron, erken doğum öyküsü olan ve 25 mm veya altında kısa serviksi olan hastalarda endikedir. 17-OHP-C ise, midtrimesterde kısa serviks izlenen gebelerde etkili değildir. Ek olarak, yakın tarihli bir randomize kontrollü çalışmada erken doğum öyküsü olan hastalarda da etkili bulunmamıştır. Bu nedenle, FDA danşma komitesi, 17-OHP-C’ın piyasadan çekilmesini önermiştir.

Kısa serviks izlenen asemptomatik tekil gebelerde progesteron kullanımı Randomize kontrollü çalışma ve metaanalizlerden elde edilen sonuçların progesteron kullanımının spontan erken doğum oranını azalttığını göstermesi, bu gebelik komplikasyonu için toplum tabanlı tarama yapılmasının mantığını oluşturmuştur. Çok kısa (15 mm veya altı) serviksi olan gebelerin dahil edildiği bir Avrupa çalışmasında, günlük 200 mg mikronize vajinal progesteron ile tedavi edilen hastalarda, plasebo verilenlere kıyasla erken doğum riskinin daha düşük olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, mikronize vajinal progesteron kullanımı, istatistiksel olarak anlamlı biçimde neonatal sepsis riskinde azalma ile ilişkili bulunmuştur. Başka bir randomize kontrollü çalışmada da, 19 hafta ile 23+6/7 hafta arası gebeliği olan ve serviks uzunluğu 10-20 mm olan asemptomatik hastalarda günlük 90 mg vajinal progesteron jel kullanımının 33 hafta öncesi doğumları %45 oranında azalttığı gösterilmiştir. Vajinal progesteron, 28 hafta ve 35 hafta öncesi doğumları, bunun yanı sıra respiratuar distres sendromu, tüm neonatal morbidite veya mortalite durumlarını ve <1500 gr doğum ağırlığı olan bebeklerin oranını da anlamlı biçimde azaltmıştır. Bu veriler vajinal progesteronun, kısa serviksi olan kadınlarda bebeklerle ilişkili sonuçları iyileştirdiğini ispatlamaktadır. Pek çok sistematik derlemede, midtrimester ultrasonunda kısa serviks saptanan hastalarda, vajinal progesteronun erken doğum ile neonatal morbidite ve mortaliteyi azaltmada etkin ve güvenilir bir yöntem olduğu gösterilmiştir. 25. gebelik haftasından önce CL 25 mm ve altında olan hastalarda vajinal progesteron uygulaması 28 ve 35 haftadan önce erken doğum, respiratuar distres sendromu, toplam neonatal morbidite ve mortalite, yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatış ve mekanik ventilasyon oranlarında azalma ile ilişkilidir. Bu yararlı etkiler, erken doğum öyküsü olan ve olmayan tüm tüm tekil gebeliklerde, kısa serviksin derecesinden bağımsız olarak (<10 mm, 10-20 mm veya 21-25 mm) görülmüştür. Kısa serviks izlenen asemptomatik ikiz gebelerde progesteron kullanımı Kısa serviksi olan asemptomatik gebelerde geniş randomize kontrollü çalışmalar eksik olsa da kısıtlı sayıdaki metaanalizde umut verici sonuçlar izlenmiştir. Vajinal progesteron 33 hafta öncesi erken doğum riskinde anlamlı azalma ile ilişkili bulunmuştur. Buna ek olarak, neonatal ölüm, respiratuar distres sendromu, toplam neonatal morbidite ve mekanik ventilasyon ihtiyacı oranları da azalmıştır. Daha yakın dönemde, EVENTS isminde bir randomize kontrollü çalışmanın sonuçlarına göre, vajinal progesteronun CL <30 mm olan hastalarda 32 hafta önce spontan doğum riskini azaltabileceği, ancak CL 30 mm olanlarda bu riski artırabileceği bildirilmiştir. Bu çalışmanın sonuçları ikiz gebelerde seçilim yapmaksızın vajinal progesteron kullanılmamasını, ancak kısa CL olanlarda kullanılması gerektiğini doğrulamıştır. Randomize kontrollü çalışmalar bu grup üzerine yoğunlaşmalıdır. Kısa serviks uzunluğu olan hastalarda progesteron ve serklajın karşılaştırılması Kısa CL saptandığında erken doğumu önlemek için en çok kullanılan klinik yaklaşım servikal serklaj olmuştur. Serklaj endikasyonları literatürde değişkendir, ancak şu şekilde özetlenebilir: (a) öykü endikasyonu serklaj: kötü obstetrik anamnez varlığında (3 veya daha fazla erken doğum ya da ikinci trimester kayıp); (b) ultrason endikasyonlu serklaj: kısa CL olan hastalar için ve (c) fizik muayene endikasyonlu serklaj: serviksin manüel muayenesinde servikal dilatasyon izlenmesi.

Bir çalışmada, midtrimesterde CL 15 mm veya altında olan hastalarda serklaj ve ekspektan yaklaşımın sonuçları karşılaştırılmış, iki grup arasında 33 hafta öncesi doğum oranı benzer bulunmuş ve perinatal veya maternal morbidite ya da mortalite açısından anlamlı farklılık izlenmemiştir. Başka bir çalışmada, erken doğum öyküsü ve transvajinal ultrasonda CL <25 mm olan hastalar arasında, serklaj grubunda 35 hafta öncesi doğum oranı %23, serklaj yapılmayan grupta ise %39 olarak bulunmuştur. 32 hafta öncesi erken doğum oranları da anlamlı biçimde azalmıştır. Bu nedenle, midtrimesterde kısa CL izlenen hastalarda serklaj endikasyonu, erken doğum öyküsü olanlarla sınırlandırılmalıdır. Daha yakın tarihte, 2018’de yayınlanmış bir metaanalizde vajinal progesteron ve serklaj, (a) tekil, (b) spontan erken doğum öyküsü olan ve (c) sonografik olarak <25 mm kısa serviksi olan hastalarda erken doğumu ve olumsuz perinatal sonuçları önlemede eşit derecede etkili bulunmuştur. Elimizdeki tüm sonuçlara göre, her iki tedavi de erken doğumu önlemede ve perinatal sonuçları iyileştirmede, tekil, erken doğum öyküsü ve midtrimesterde kısa serviksi olan gebelerde eşit derecede etkindir. Tedavi seçimi, olumsuz yan etkilere, müdahalenin maliyet-etkinliğine ve hekimin/hastanın tercihine göre bireyselleştirilmelidir. Sonuç Kısa serviks varlığında profilaktik progesteron uygulaması erken doğum insidansını azaltır. Vajinal progesteron neonatal morbiditede, erken doğum sıklığında, yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatış oranı ve süresinde azalma ile ilişkilidir. Klinik olarak uygulanan doğal progesteron ile konjenital malformasyon gelişimi arasında anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır. FIGO, midtrimesterde transvajinal ultrason ile CL ölçümünün üniversel olarak tüm gebelere yapılmasını ve kısa CL ölçülenlere profilaktik progesteron başlanmasını önermektedir. CL ölçümü halihazırda tüm obstetrik sonografi yapan kadın doğum hekimleri tarafından bilinen bir uygulamadır. Ultrason tüm gelişmiş ülkelerin maternal polikliniklerinde bulunduğu ve transvajinal ultrason tüm gebeler tarafından kabul edilebilir olduğu için, üniversel CL ölçümü gelişmiş ülkelerde uygulanabilecek en doğru yaklaşımdır. Erken doğumun önlenmesi için profilaktik progesteron uygulaması, erken doğum öyküsü olan ve midtrimester taramada 25 mm veya altında kısa serviks izlenen gebelere yapılmalıdır. Erken doğum öyküsü olan ve bu gebelikte kısa serviks (<25 mm) izlenen tekil gebeliklerde serklaj ve vajinal progesteron etkin tedavilerdir. Ancak hangi tedavinin tercih edileceği hekimin/hastanın tercihlerine bağlıdır. Son olarak, CL 25 mm veya altında olan ikiz gebeliklerde rutin progesteron kullanımı desteklenmektedir. Ancak bu kanıtın doğrulanması için ilave randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Öne çıkanlar: • Erken evre serviks kanserinde minimal invaziv cerrahi (MİC), açık radikal histerektomiye kıyasla sonuçları tehlikeye atmamaktadır. • Bulgularımız, erken evre serviks kanserinde açık cerrahiyi destekleyen Servikal Kansere Laparoskopik Yaklaşım (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer/LACC) çalışmasının bulguları ile çelişmektedir. • Amerikan Ulusal Kanser Ağı (NCCN) kılavuzu LACC çalışması baz alınarak değiştirildiğinden, kadınlar MİC ile gerçekleştirilen radikal histerektominin faydalarını kaçırabilir. Giriş Laparotomi ile gerçekleştirilen radikal histerektomi, 100 yıldan fazla zamandır erken evre serviks kanseri için standart cerrahi tedavi yaklaşımı olmuştur. Nezhat ve ark, laparoskopik total radikal histerektomi ile ilgili ilk makaleyi 1992’de yayınlamıştır. O zamandan beri, çok sayıda retrospektif çalışma, (ister robotik, ister laparoskopik olsun) minimal invaziv cerrahinin (MİC), açık cerrahiye kıyasla, benzer onkolojik sonuçlarla ve daha iyi peri-operatif kazanımlarla ilişkili olduğunu öne sürmüştür. Ramirez ve ark tarafından yapılan, her iki cerrahi yaklaşımı karşılaştıran ilk ve tek randomize kontrollü çalışmanın (RKÇ) sonuçları 2018’de yayınlanmıştır. Buna göre, servikal kanserde laparoskopik yaklaşım (LACC) çalışmasının sonuçları, MİC’in açık cerrahiden daha olumsuz sonuçlarla birlikteliğini, daha kötü üç yıllık hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım (GS) sonuçları ile ilişkisini ortaya koydu. LACC çalışmasından elde edilen ikincil sonuçlara ilişkin sonraki raporlar, peri-operatif komplikasyonların yanı sıra yaşam kalitesinin de MİC kolunda daha iyi olmadığını kaydetti. Bu makale yayınlandıktan sonra, retrospektif tasarımlı tek veya çok merkezli birçok çalışma, benzer ilerlemesiz sağkalım (İS) sonuçları bildirmiştir ve bunlardan bazılarının sonuçları, GS açısından da benzerdir. Bununla birlikte, diğer başka retrospektif çalışmalardan elde edilen bulgular, MİC’te açık cerrahiye kıyasla artmış risk taşıyan onkolojik sonuçlar göstermemiştir. LACC çalışmasının sonuçları, bir muhalefetle karşılansa da, Amerikan Ulusal Kanser Ağı (NCCN) ve diğer birçok bilimsel organizasyon, radikal histerektomi için tercih edilen ve standart yaklaşımın açık cerrahi olması gerektiğini belirterek, çalışmanın bulgularına uygun olarak kılavuzlarını değiştirmiştir. LACC çalışmasının bulgularından bağımsız olarak, MİC'in rolüyle ilgili olarak hala cevaplanmamış birçok soru vardır. Bu çalışma, ABD ve Kanada'daki bir grup MİC konusunda deneyimli jinekolojik onkolog tarafından gerçekleştirilmiş olup, erken evre serviks kanserinde MİC ve açık radikal histerektominin onkolojik sonuçlarını değerlendirmektedir. Metod Mevcut çalışma; Ocak 2007– Aralık 2016 arasında FIGO (2009) evre IA1’den (lenfovasküler alan invazyonu (LVAI) olan hastalar) evre IB1’e servikal karsinomu olan hastaları kapsayan, ABD ve Kanada’daki 15 ayrı merkezce yürütülmüş retrospektif bir kohort çalışmasıdır. Çalışmada yer alan tüm cerrahlar, jinekolojik malignite tanısı almış hastaların yönetiminde, ister robotik ister laparoskopik olsun, MİC yaklaşımında deneyime sahip, tecrübeli jinekolojik onkologlardan oluşmakta idi. Histopatolojik olarak; skuamöz hücreli karsinom, adenokarsinom ve adenoskuamöz karsinom çalışmaya dahil edilirken, nöroendokrin tümörler ve gastrik tip adenokarsinomlar elendi. Tüm hastalara ilk tedavi olarak, radikal histerektomi uygulandı. Her ne sebeple olursa olsun, cerrahi öncesi radyoterapi ve/veya kemoterapi alan hastalar ile fertilite koruyucu cerrahi

uygulanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. MİC grubunda yer alıp, açık cerrahiye dönülmek durumunda kalınan vakalar, MİC grubunda değerlendirildi. İntra-operatif komplikasyonlar ameliyat esnasında olanlar ve ameliyat sonrası komplikasyonlar ise ameliyattan ≤30 gün sonra bildirilenler idi. Tümör boyutu, radikal histerektomi piyesinde patolog tarafından mikroskopik veya makroskopik olarak ölçülen servikal lezyonun en büyük çapı olarak tanımlandı. İlerlemesiz sağkalım (İS), ameliyat tarihinden hastalığın ilk klinik ilerleme bulgusuna veya ölüme kadar (hangisi önce olursa) geçen süre olarak tanımlandı. Genel sağkalım (GS), ameliyat tarihinden itibaren herhangi bir nedenden ölüme veya son takip tarihine kadar geçen süre olarak tanımlandı. Medyan sağkalım ve sağkalım oranı Kaplan-Meyer yöntemi kullanılarak elde edildi. Analizlerde, p değeri <0.05 anlamlı olarak kabul edildi. Sonuç 15 katılımcı merkezden toplanan 1093 hastanın, 715'i (%65) MİC ve 378'i (%35) açık cerrahi yaklaşımı ile tedavi edildi. MİC grubundaki hastalarının 558'ine (%78) robotik cerrahi yapılırken, 157’sine (%22) laparoskopik cerrahi uygulandı. MİC'den açık cerrahiye geçiş 16 hastada (%2,2) gerçekleşti. Tümör boyutu, histerektomi piyesinde rezidü tümör varlığı, FIGO evresi, lenf nodu pozitifliği, LVAI varlığı ve adjuvan tedavi kullanımı açısından gruplar arasında bir eşitsizlik vardı (Tablo 1). Ortanca tahmini kan kaybı, açık cerrahi grubunda 300 mL (değer aralığı, 50-3000 mL) iken, MİC grubunda 100 mL (değer aralığı, 0-2500 mL) olarak saptandı (P < 0,001). Ortanca hastanede kalış süresi; MİC grubunda bir gün (değer aralığı, 0-29 gün) ve açık cerrahi grubunda dört gün (değer aralığı, 1-17 gün) idi (P < 0,001). Ortanca ameliyat süreleri, MİC grubunda 222 dakika (değer aralığı, 65-562 dakika) ve açık cerrahi grubunda 205 dakika (değer aralığı, 69-381 dakika) idi (P = 0.05). Genel komplikasyon oranları (ameliyat esnasında, ameliyat sonrası veya her ikisi) benzerdi (P = 0.39). 1093 hastanın 18'inin dosyasındaki eksik veri nedeniyle, İS analizleri için 1075 hasta değerlendirmeye alındı (Tablo 2). 120 hastada hastalık ilerlemesi söz konusu oldu, ayrıca 14 hasta, hastalığın ilerlemesinden önce kaybedildi. 941 İS’li hasta için ortanca takip süresi 42,8 aydı (değer aralığı, 0–149,5 ay). Şekil 1, MİC ve açık cerrahi grupları arasındaki İS için Kaplan-Meyer analizini göstermektedir. MİC grubu için 3 yıllık İS oranı %89 (%95 GA: %84,9-92) iken, açık cerrahi için bu oran %87,9 (%95 GA: %84,9-90,4) olmuştur (HR, 0,92; %95 GA: 0,66-1,27; P = 0.6). Çok değişkenli analizde, cerrahi yaklaşım İS ile ilişkili değildi (HR, 0.70; %95 GA: 0.47–1.03; P = 0.07). FIGO evresi (IA/IB), sınır pozitifliği ve tümör boyutu bağımsız olarak İS ile ilişkiliydi. 1093 hastanın 19'inin dosyasındaki eksik veri nedeniyle, GS analizleri için 1074 hasta değerlendirmeye alındı (Tablo 3). Bu 1074 hastadan 62’si kaybedildi. Hayatta olan 1012 hasta için ortanca takip süresi 43.1 ay (değer aralığı: 0-149.5 ay) idi. Şekil 2, MİC ve açık cerrahi grupları arasındaki GS için Kaplan-Meyer analizini göstermektedir. MİC grubunda üç yıllık GS oranı %95.8 (%95 GA: %93,6-97,2) iken, açık cerrahi grubunda %96.6 (%95GA: %93,8-98,2) olarak saptandı (HR, 1.05; 95% CI: 0.66–1.67; P = 0.8). Çok değişkenli analizde cerrahi yaklaşım GS ile ilişkili bulunmadı (HR, 0,81; %95 GA: 0,43–1,52; P = 0,5). Cerrahi sınır pozitifliği ve tümör boyutu bağımsız olarak GS ile ilişkiliydi. Tartışma Bulgularımız, evre IA1 ila IB1 servikal karsinomu olan hastaların tedavisinde, MİC ve açık cerrahi ile yapılan radikal histerektomi karşılaştırıldığında; MİC yaklaşımının olumsuz onkolojik sonuçlarla ilişkili görünmediğini saptamış ve her iki yaklaşımda da benzer İS ve GS süreleri gösterilmiştir. MİC grubundaki ortanca takip süresi de açık cerrahi grubundan daha kısaydı (sırasıyla 38.5 aya karşılık 54.98 ay). Son yıllarda daha fazla hasta MİC yaklaşımı seçtiğinden, bu bulgu kısmen retrospektif bir çalışmanın doğal doğası ile ilgilidir. Ayrıca, takip sürelerinin aralığı bu iki grup arasında benzerdir (sırasıyla 0,03-149 ve 0,03-145 ay). 1992'de bildirilen ilk laparoskopik radikal histerektominin başarısından ve benzer onkolojik sonuçlarla, iyileştirilmiş peri-operatif sonuçların örtüştüğünü doğrulayan çok sayıda ardışık retrospektif serilerden sonra, MİC ile gerçekleştirilen radikal histerektomiye duyulan ilgi, endometriyal kanserli hastalardaki daha iyi perioperatif sonuçlar ile artmış yaşam kalitesi ve açık cerrahi ile eş değerdeki onkolojik sonuçları gösteren RKÇ'ler tarafından daha da güçlendi. Bu olumlu bulgular göz önüne alındığında, MİC ile yapılan radikal histerektomi, birçok kılavuz tarafından uygulanabilir bir yaklaşım olarak kabul edildi.