1862 (Prof. Yeşim Işık Ülman 1861, Prof. Dr. Aykut Kazancıgil 1863 tarihini vermektedir) yılında doğan Besim Ömer (Akalın), Askerî Tıbbiye’yi 1885 yılında birincilikle bitirdikten sonra bir süre Haydarpaşa Askerî Tatbikat Hastanesi ve Serfice’de askerî hekim olarak çalıştı. Geçirdiği tifodan sonra, açılan sınavı kazanarak Mekteb-i Tıbbiye-i Şâhâne’de Fenn-i Kibale (Ebelik Bilgisi) hocası Mehmed Vahit Bey’in yardımcılığına başladı. İleri görüşlü ve aydın bir hekim olan Mehmed Vahit Bey, Besim Ömer’in Fenn-i Velâde (Doğum Bilgisi) eğitimi alması için 1887 yılında Paris’e gitmesine ön ayak oldu. Besim Ömer’in öğrenci olduğu yıllarda Türkçe eğitim yapılan Askerî Tıbbiye’de Birgivîzâde Mehmed Nuri Bey’in Lucién Penard’dan çevirdiği “Rehnümâ-i Kavabil” (Ebelerin Kılavuzu) ve İbrahim Lütfi ile arkadaşları tarafından 1881 yılında Friedrich Wilhelm von Scanzoni (1821-1891)’den çevrilen “Fenn-i Velâde” adlı kitaplar okutuluyordu. Ancak hem Mülkî (Sivil), hem de Askerî Tıbbiye’de bir doğum kliniği yoktu. Dolayısıyla eğitim, Tıbbiye’de ve 1838 (1843?) yılında kurulmuş olan Ebelik Mektebi’nde tamamen teorikti ve fantom üzerinde yapılıyordu. O yıllarda ise Fransa’da obstetrik parlak bir dönem yaşamaktaydı. Gebe izlemi, normal ve patolojik doğumlar ve yeni doğan bakımı fakülte hastanelerinde yapılıyor, eğitim uygulamalı olarak veriliyordu. Besim Ömer, Étienne Stéphane Tarnier (1828-1897)’in adının verilmiş olduğu, Prof. Pierre-Constant Budin (1846-1907) ile Prof. Adolphe Pinard (1844-1934)’ın çalışmakta olduğu klinikte derslere devam etti ve kısa sürede Pinard’ın asistanı oldu. Budin’in öğrencilere, doğum kliniklerine devam ettikleri sürece otopsiye ve diseksiyona girmeyeceklerine dair yemin ettirdiği kliniklerde antisepsi ve asepsiye çok dikkat ediliyordu ve prematüre bakımı ileri düzeydeydi. Besim Ömer burada 1888 yılında, Türkiye’de bu konudaki ilk yayın olan “Zayıf ve Vakitsiz Doğan Çocuklara Dikkatler: Küvöz ve Gavaj” adlı bir monografi yayınladı. Fakat aynı yıl, Fenn-i Kibale hocası Mehmed Vahit Bey’in ölümü dolayısıyla, onun görevini yapmak üzere geri çağrıldı. Gelemeyeceğini bildiren Besim Ömer’in gerekçesinin Askerî Tıbbiye yönetimince kabul edilmesi üzerine 4,5 yıl daha kalan Besim Ömer 13.Kasım.1891’de yurda döndü ve görevine başladı. Gördüklerini ve öğrendiklerini uygulayabileceği ve uygulamalı eğitim verebileceği modern bir doğum evi açmak isteyen Besim Ömer, bu konuda II. Abdülhamid’e pek çok kez dilekçe yazdı, ancak hepsi reddedildi. Besim Ömer bu çabalarını anılarında şöyle anlatmaktadır: “..Nezd-i Şâhânede (padişahın nazarında) vilâdethane (doğum evi), bir “piçhane” gibi telâkki (kabul) ediliyordu..” Bunun nedeni de, Osmanlı ailelerinde doğumların ev ve konaklarda yapılıyor olmasıydı. Evlerinde doğum yapamayanlarsa, evlilik dışı gebe kalanlar ya da fahişeler gibi gizli doğum yapmak zorunda kalanlardı. Sonunda Besim Ömer 1892 yılında, Sirkeci Demirkapı’da “Vilâdethane”sini gizlice açtı. Bu süreci, “Doğum Tarihi” (1932) adlı kitabında şöyle anlatmaktadır: “..1892 yılında Demirkapı’da, Saray-ı Hümâyûn (Topkapı Sarayı) dahilinde vâki (olan) Taşkışla’da bulunan Mekteb-i Tıbbiye-i Şâhâne civarında, nebatat (bitki) bahçesi arkasında, Sur-u Sultanî (Topkapı Sarayı surları)’ye muttasıl (bitişik), üç oda ve bir sofadan ibaret iki katlı küçük bir bina adeta gizli bir Seririyât-ı Vilâdiye (Doğum Kliniği) hâline getirilerek, o zamana kadar tamamen nazarî (teorik) olan Fenn-i Kibale ve Emrâz-ı Nisâ (Kadın Hastalıkları)’nın bir dereceye kadar amelî (pratik, uygulamalı) olarak tedrisine (öğretilmesine) ve manken (fantom) üzerinde mümâresatına (alıştırma) ve ameliyât-ı velâdiye (doğum ameliyatları) iradesine

TÜRKİYE’NİN İLK DOĞUM EVİ - VİLÂDETHANE

(yapılmasına) başlanılmıştı. Memleketimizde ilk Seriyât-ı Vilâdiye işte burasıdır..” Besim Ömer, halkı burada doğum yapmaya özendirmek için konferanslar verdi, gazetelerde yazılar yazdı. Son sınıf öğrencileri altılı gruplar hâlinde nöbet tutuyor, lohusalara et suyu ve süt veriliyordu. Modern küvözler vardı, parçalayıcı girişimler hatta sezaryen yapılıyordu. Örneğin, “Hanım Kızlara Mahsus” adlı derginin Kasım 1900 tarihli 83-285 no’lu sayısında, Boğazkesen 6 no’lu evde oturan Ömer kızı Hatice’nin, dört beş gün süren doğum eyleminden sonra doğuramayıp “hayat ile memat” (yaşamla ölüm) arasında kaldıktan sonra Vilâdethane’ye yetiştirildiğini, “tezâyuk-ı havsala” (pelvis uygunsuzluğu) nedeniyle “hazz-ı cenin” ameliyatı” (cenin kesme, yırtma) yapılarak hayatının kurtulduğunu ve 18 gün sonra “iade-i âfiyetle” yâni iyileşerek evine döndüğünü yazmaktadır. Hastanın 18 gün yatmış olması, yapılanın embryotomiden çok sezaryen olduğunu düşündürmektedir. Ancak tüm bunlar kolay olmadı. Hatta Besim Ömer, Vilâdethane’nin kapısında tutucu bir grubun sırtına taş atmasına rağmen, içeri girmesini söyleyenlere, “-Bunların önünde bir adım bile geri adım atmam..” diyerek dimdik durmuştur. Vilâdethane’nin akıbetine gelince; Vilâdethane, 17 yıl başarıyla hizmet verdikten sonra 1909 yılında Kadırga’da açılan Ebe Okulu’na taşındı. Tapusu Büyükşehir Belediyesi’ne ait olan bina, önce Belediye Bahçeler Müdürlüğü olarak kullanıldıktan sonra İETT’nin hurda makine ve lastik deposu olarak kullanıldı ve giderek harabeye döndü. Zaman içinde yeri unutulan Vilâdethane binası, 1997 yılında Prof. Dr. Ayten Altıntaş ve Yrd. Doç. Dr. Oğuz Ceylan tarafından keşfedilip tıp tarihine kazandırıldı. Günümüzdeyse, İslâm Bilim ve Teknoloji Tarihi Müzesi kompleksine dahil edilmiş olup önüne Besim Ömer’in bir büstünün ya da en azından bir plaket konacağı günleri hasretle beklemektedir. 1940 yılında Ankara’da bir asthma nöbeti sonucu hayatını kaybeden Besim Ömer’in kabrinin yerinin bilinmiyor oluşu, tarihimize gösterdiğimiz vefasızlığın bir nişânesi olduğunu belirtmek istiyorum. Yolumuz Gülhane Parkı civarına düştüğünde, bu büyük insanı hatırlamayı, saygılarımızı ve hayır dualarımızı sunmayı esirgemeyelim. Kaynakça AKALIN, Besim Ömer Ord. Prof. Dr: “Doğum Tarihi” Ahmet İhsan Matbaası İstanbul, 1932 ALTINTAŞ, Ayten; CEYLAN, Oğuz Yrd. Doç. Dr.: “Vilâdethane” Tombak Dergisi 17: 26-30, 1997 KAZANCIGİL, Aykut Prof. Dr.: “Ölümünün 40. Yılında Besim Ömer Paşa (1863-1940) Dirim Dergisi 9-10: 237-47 İstanbul, 1980

Özet Amaç: Anti Müllerian Hormon (AMH) ile ilgili yapılan önceki meta-analizde bu testin Polikistik Over Sendromu (PKOS) tanısında başlangıç tanısal testi olarak yaralı olabileceği gösterilmiştir. Bu çalışma mevcut meta-analizi güncellemek ve AMH testinin tanısal yeterliliğini değerlendirerek Rotterdam Kriterlerinde polikistik over morfoloji kriterinin yerini alabilirliğini ortaya koymayı amaçlamaktadır. Metod: İki bağımsız araştırmacı PubMed, Cochrane Library ve Web of Science veri tabanlarını kullanarak sistematik olarak ‘Anti-Müllerian Hormon’ ve ‘Polikistik Over Sendromu’ anahtar kelimeleri ile ilgili makaleleri belirlemişlerdir. 31 Temmuz 2018’e kadar olan tüm çalışmalar değerlendirilmiştir. Rastgele-etki modeli kullanılmıştır ve subgrup analizi ve meta regresyon kullanılarak olası heterojenite kaynakları belirlenmiştir. Her çalışmanın metodolojik kalitesi QUADAS-2 ve funnel plot asimetri testi ile değerlendirilmiştir. Sonuçlar: Dahil etme kriterlerine göre 29 çalışma meta-analize katılmıştır. Sadece AMH’ın PKOS tanısında kullanılması ile sensitivite, spesifisite ve tanısal olasılık oranı (DOR) sırasıyla 0.76 (95%CI 0.71-0.81), 0.86 (95%CI 0.82-0.90) ve 20 (95%CI 12-33) idi. AMH, PKOS tanısında Polikistik Over Morfolojisi (PKOM) yerine kullanıldığında sensitivite, spesifisite ve tanısal olasılık oranı (DOR) sırasıyla 0.93(95%CI 0.89-0.96), 0.99 (95%CI 0.95-1.00) ve 1634 (95%CI 217-12324) idi. PKOS tanısında SROC eğrisi altındaki alan (AUC) sadece AMH için ve PKOM yerine AMH’ın kullanılması ile sırasıyla 0.88 (95% CI 0.85-0.91) ve 0.97 (95% CI 0.95-0.98) olarak hesaplanmıştır, bu istatistiksel olarak anlamlıdır (Z=4.89,P<0.01). Sonuç: Rotterdam kriterlerinde polikistik over morfolojisi (PKOM) yerine AMH’ın kullanılması polikistik over sendromu tanısında daha doğru tanısal etkiye sahiptir. Anahtar kelimeler: Anti-Müllerian hormon, polikistik over sendromu, polikistik over morfolojisi, biyomarker, meta-analiz. GİRİŞ Polikistik over sendromu (PKOS) kadın infertilitesine neden olan yaygın endokrin bozukluklardan biridir. Reprodüktif yaştaki kadınlardaki diğer komplikasyonları insülin direnci, obezite ve kardiyovasküler problemler ve birçok hayati sorunlardır. Üreme çağındaki kadınların %5-10’ununu etkileyen bu hastalık, seks hormonlarındaki dengesizliklerden ve ayrıca genetik ve çevresel faktörlerden kaynaklanmaktadır. Ayrıca PKOS adölesanlarda da görülebilmektedir. PKOS’un temel klinik özellikleri androjen fazlalığı (hirsutizm ve/veya hiperandrojenizm (HA)) ve over disfonksiyonu (oligo- anovulasyon (OA)) ve/ veya polikistik over morfolojisidir (PKOM). Heterojen kliniğinden dolayı uluslararası standart bir tanısal yöntem yoktur. Önerilen birçok tanısal kriterlerin değerlendirilmesi sonrasında 2003 yılında Rotterdam kriterleri uluslararası olarak kabul edilmiştir. Bu kriterlerde PKOS tanısında mevcut kriterlerden en az ikisinin olması gerekmektedir: OA, klinik ve/veya biyokimyasal HA bulguları ve diğer etiolojilerin yokluğunda PKOM olmasıdır. PKOM; (2-9 mm boyutlarında) her overde en az 12 folikül ve /veya ultrasonda artmış over hacmi (>10 mL) olarak tanımlanmıştır. Geleneksel ultrason tanısında kaçınılmaz problemler bulunmaktadır, hem ultrasonu yapan kişiye bağlı gelişen sübjektif değerlendirme ve giderek ilerleyen teknoloji nedeniyle artık ultrason değerlendirmesinde çok daha küçük foliküllerin tespit edilebilmesi yeni tanısal kriter ihtiyacını doğurmuştur.

Anti-Müllerian Hormon (AMH); transforming growth faktör beta (TGF beta) ailesinden dimerik bir glikoproteindir. Kadınlarda AMH büyük oranda preantral ve antral over foliküllerinde yer alan granüloza hücrelerinden salgılanmaktadır. Bu hormonun yokluğu kadın üreme sisteminin gelişimden sorumludur. AMH erken folikül seçiminin baskılanmasını sağlamaktadır ve folikül rezervinin erken kaybını engellemektedir. Foliküller büyüdükçe, AMH kademeli olarak azalmaktadır. Antral folikül sayısı arttıkça AMH üretimi de artmaktadır; bu yüzden PKOM sahip hastalar belirgin olarak daha fazla serum AMH değerlerine sahiptirler. PKOS’un üç kriterini karşılayan hastalarda yüksek AMH değerleri saptanmıştır ve PKOM ile yakından ilişkili bulunmuştur. Ayrıca AMH değeri ile hiperandrojenizm ve OA şiddetiyle ilgili bulunmuştur. AMH’ın yaygın kullanımı ile birlikte over rezervinin belirlenmesinde önemli tanısal bir tarama testi olmuştur ayrıca PKOS tanısında potansiyel bir biyomarker olarak değerlendirilmektedir. Birçok çalışmada AMH’ın PKOS tanısında tanısal daha doğru ve geçerli bir biyomarker olduğu gösterilmiştir. PKOS taramasında AMH’ın sensitivite ve spesifisitesi ile ilgili kesin bir sonuca varılamamıştır. Mevcut çalışmalar prospektif kohort çalışmalar ile doğrulanmalıdır. Bu meta-analiz ile birlikte AMH’ın tek başına tanısal etkinliği ve Rotterdam kriterlerinde PKOM tanısında alternatif kullanılabilirliğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. MATERYAL VE METOD Çalışma stratejisi ve seçim kriterleri İki bağımsız araştırmacı PubMed, Cochrane Library ve Web of Science veri tabanlarını kullanarak sistematik olarak ‘Anti- Müllerian Hormon’ ve ‘Polikistik Over Sendromu’ anahtar kelimeleri ile ilgili makaleleri belirlemişlerdir. 31 Temmuz 2018’e kadar olan tüm çalışmalar değerlendirilmiştir. Dahil etme kriterleri; (1) orijinal çalışma; (2) 2003 Rotterdam kriterlerine göre PKOS tanısı alan hastalar; (3) PKOS tanısında potansiyel biyomarker serum AMH; (4) sensitivite ve spesifisitenin ölçülmesi için 2x2 tablolar; (5) eğer iki çalışma aynı hastaları kapsıyorsa daha büyük popülasyona sahip çalışma baz alınır (6) yayın dili İngilizce olarak belirlenmiştir; (7) İnsanla ilgili çalışmalar katılacaktır. Data çıkarma ve kalite değerlendirmesi Bağımsız iki araştırmacı tarafından araştırmalar değerlendirilmiş, fikir uyuşmazlığı olduğunda üçüncü bir değerlendiriciye danışılmıştır. Ayrıca Çalışmaların Tanısal Doğruluk Kalite Değerlendirme (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies) (QUADAS-2) aracı ile dahil edilen tüm literatürün kalitesi değerlendirilmiştir. İstatistiksel Analiz Öncelikle eşik etkisi Spearman korelasyon katsayısı ile ölçüldü. Eğer Spearman korelasyon katsayısının p değeri 0.05’den büyük ise; bu bir eşik etkisi olmadığını göstermekteydi. Heterojenite olduğunda, eşik değeri etkisi olmadığında oluşmaktaydı. Heterojenite testi Cochran-Q test ve I-square istatistik p-değeri ile değerlendirildi. Eğer Cochran-Q test 0.05’den fazla ve I-square istatistik %50’den düşükse; çalışmalar belirgin heterojeniteden uzak olarak kabul edildi. Modelin sabit etkileri toplam sensitivite (SEN), spesifisite (SPE), pozitif olasılık oranı (PLR), negatif olasılık oranı (NLR), tanısal olasılık oranı (DOR), ve bunların %95 güvenilirlik aralığı (CI) ile değerlendirilmiştir. Eğer Cochran-Q test 0.05’den düşük ve I-square istatistik %50’den fazla ise; bu çalışmalarda belirgin heterojenite olduğunu gösterir, böyle durumlarda rastgele etki modeli kullanıldı. Heterojenitenin nedeninin belirlenebilmesi için meta-regresyon modeli ve subgrup analizleri yapıldı. Subgrup analizi için 7 ko-değişken sırasıyla; ırk, hasta sayısı, çalışma dizaynı, AMH kit, ortalama yaş, ortalama BMI ve AMH eşik değeri idi. Toplam sensitivite (SEN), spesifisite (SPE), pozitif olasılık oranı (PLR), negatif olasılık oranı (NLR), tanısal olasılık oranı (DOR), ve bunların %95 güvenilirlik aralığı (CI) ölçüldü. Tanısal testin doğruluğunu tam olarak değerlendirmek için SROC ve AUC, %95 güven aralığı (CI) ile değerlendirilmiştir. Tanısal test için AUC 1.0 değerine yakınsa; bu iyi tanısal yeterlilik anlamına gelir, AUC 0.5’e yaklaştığında bu tanısal testin zayıf olduğunu gösterir. Yayın biası Deek’s funnel plot asimetri testi ile değerlendirildi. Eğer Deeks’ funnel grafiği simetrik ve p-değeri 0.05’ten fazla ise; bu belirgin yayın biası olmadığı anlamına gelir. Z-test istatistiksel anlamlılığı değerlendirmek için kullanıldı (p<0.05). Tüm bu analizler Meta-disc software STATA 14.0 ile gerçekleştirildi.

Sonuçlar Çalışma seçimi Pubmed’den 312, Web of Science’dan 485 ve Cochrane Library’den 12 olmak üzere toplam 809 makaleye araştırma stratejisine uygun olarak ulaşıldı. Bunların içinde 231 tekrar olduğu için dışlandı ve 549 makale diğer nedenlerden dışlandı. Sonuç olarak 29 makale meta-analize dahil edildi (Figür-1). Bias riski ve kalite değerlendirmesi Deeks’ funnel plot asimetri tesi yayın bias riskini değerlendirmek için kullanıldı. Deeks’ funnel grafiği asimetrik ve p-değeri 0.05’ten fazla ise; bu belirgin yayın biası olmadığı anlamına geldi (Figür 2)

Tanısal Doğruluk (Grup 1; AMH PKOS için tek tanısal test olan grup ve Grup 2; PKOM tanısı için AMH’ı alternatif test olarak kullanan grup) eşik analizinde, Spearman korelasyon katsayısı ve Spearman korelasyon katsayısı için p-değeri sırasıyla grup 1 için - 0.328 ve 0.094 iken grup 2 için -0.200 ve 0.800 idi. Bu eşik değer etkisinin olmadığı anlamına gelmektedir. PKOS tanısında yalnız AMH testi için toplam sensitivite, spesifisite ve tanısal olasılık oranı sırasıyla 0.76 (%95 CI 0.71- 0.81), 0.86 (%95 CI 0.82-0.90) ve 20 (%95 CI 12-33). Toplam PLR ve NLR sırasıyla 5.5 (%95 CI 4.1-7.6) ve 0.28 (%95CI 0.22-0.34) idi. AMH’ın PKOM için alternatif tanı testi olarak kullanılması; toplam sensitivite, spesifisite ve tanısal olasılık oranı sırasıyla 0.93 (%95 CI 0.89-0.96), 0.99 (%95 CI 0.95-1.00) ve 1634 (%95 CI 217-12324) idi (Figür 3). Toplam PLR ve NLR sırasıyla 111.6 (%95 CI 18.7-666.1) ve 0.07 (%95 CI 0.04-0.11) idi. PKOS için AMH’ın tek tanı testi olduğunda ve AMH PKOM yerine alternatif tanı testi olduğunda SROC eğrisi altındaki alan (AUC) sırasıyla 0.88 (%95 CI 0.85-0.91) ve 0.97 (%95 CI 0.95-0.98) olarak ölçülmüştür ve bu oranlar anlamlı olarak farklıdır (Z=4.89, P<0.01) (Figür 4).

Meta regresyon ve subgrup analizi Her ne kadar eşik etkisi olmasa da test sonuçlarındaki heterojenite başka faktörlerin etkili olduğunu göstermektedir. Sensitivite ve spefisite için I-square; grup 1 için %87.26 ve %84.14 iken grup 2 için %46.02 ve %71.06 idi. Bu yüzden, grup 1 için rasgele etki modeli geliştirilmiştir ve sonuçlar AMH için eşik değeri ve AMH kitinin sensitivite ve spesifisite heterojenitesine neden olabileceğini göstermiştir. TARTIŞMA PKOS kadınlardaki anavulatuar infertilitenin %80’ini oluşturmaktadır. PKOS’lu hastalarda diabet gibi inatçı endokrin hastalıklar daha sık görülmektedir. PKOS’un neden olabileceği problemler düşünüldüğünde erken tanı önemlidir. Geleneksel tanısal metodlar; transabdominal yada vajinal ultrasonda PKOM görünümünün izlenmesi; kan testinde biyokimyasal HA veya klinik HA (hirsutizm, akne ve diğer semptomlar) ve OA semptomlarının izlenmesidir. Ultrasonografik tanı için yeterli ultrasonografik cihazlara ve bunları etkin kullanabilen operatörlere ihtiyaç vardır. Bu durumda PKOM’un sübjektif değerlendirmesi kaçınılmaz olmaktadır. Ayrıca PKOM tanısındaki eşik folikül sayısında da fikibirliği yoktur. Tüm bu faktörler tanısal sensitivite ve spesifisiteyi etkilemektedir. AMH folikül sayısı ile yakından ilişkilidir ve PKOS tanısından daha iyi bir tanısal test olarak değerlendirilir. Konu ile ilgili birçok çalışmada sensitivite ve spesifisite farklılıkları vardır. Iliodromiti ve ark.’nın konu ile ilgili meta-analizinde yalnızca 10 makale mevcuttur ve bu durum bias riskine neden olabilir. Bu yüzden bu meta-analiz ile AMH’ın tek başına PKOS tanısındaki yeri ve Rotterdam kriterlerinde PKOM yerine kullanılabilirliği değerlendirilmiştir.

Bu meta-analizde; yalnız AMH’ın PKOS tanısında kullanılması ile sensitivite, spesifisite ve tanısal olasılık oranı (DOR) sırasıyla 0.76 (95%CI 0.71-0.81), 0.86 (95%CI 0.82-0.90) ve 20 (95%CI 12-33) idi. AMH, PKOS tanısında Polikistik Over Morfolojisi (PKOM) yerine kullanıldığında sensitivite, spesifisite ve tanısal olasılık oranı (DOR) sırasıyla 0.93(95%CI 0.89- 0.96), 0.99 (95%CI 0.95-1.00) ve 1634 (95%CI 217-12324) idi. Düşük tanısal yeterlilik çalışmalardaki PKOS tiplerinin farklılığından kaynaklanmaktadır. Hastada PKOM bulgusu yok iken HA ve OA ile seyreden PKOS tanısı varsa AMH’ın PKOS tanısında tanısal yeterliliği düşüktür. Bu yüzden subgrup analizi yapılmaya çalışılmıştır fakat bilgi yetersizliğinden dolayı bu analiz yapılamamıştır. Diğer subgrup analizlerinde anlamlı sonuçlara ulaşılmıştır. Beyaz ırkta yapılan subgrup analizinde sensitivite ve spesifisitenin diğer ırklarla benzer sonuçlara sahip olduğu görülmüştür böylece ırk farketmeden AMH’ın tanıda kullanılabileceği görülmüştür. BMI için keza kilo ile AMH değerleri açısından farklılık olmadığından AMH testi tüm BMI’larda universal olarak kullanılabilir. Yaşa göre subgrup analizi yapılığında SEN, SPE ve AUC belirgin olarak ileri yaşlarda daha yüksek olduğu görülmüştür, bu yüzden adölesanlarda AMH uygun bir tanısal test değildir. Bu meta-analizi sonucuna bakıldığında AMH kiti ve AMH eşik değeri sensitivite ve spesifisite heterojenitesinin kaynağını oluşturur. Belirli bir kitin diğerinden daha iyi olduğu söylenemez ve belirlenebilmiş bir eşşik değer maalesef yoktur. AMH’ın geleneksel kan testlerinden farklı olarak adetin her döneminde bakılabilir olması kullanımını güçlendirir. Bazı vajinal ultrason yapılamayan adölesanlarda AMH kullanımı faydalı olabilir. AMH; HA ve OA ile birleştirildiğinde PKOS’un öngörüsünde klinik yeterlilik ile tanısal değeri güçlenir. Fakat hala AMH ile ilgili bazı problemlerin hızla çözülmeye ihtiyacı vardır. Farklı AMH kitlerinin farklı tanısal yeterlilikleri vardır ve yaş-eşleşmeli AMH eşik değerinin PKOS hastaları ile PKOS olmayan hastalar arasında ayrımı yapmadaki yeterliliği belirsizdir. Bu yüzden gelecek testlerin aynı AMH kiti ve eşik değeri ile yapılması gerekmektedir. Bu meta-analiz PKOS tanısında AMH’ın tanısal değerinin belirlenmesini ve güncellenmesini amaçlamıştır ve PKOM’un alternatif tanısında AMH’ın yerinin belirlenmesini hedeflemiştir; fakat bu meta-analizin de bazı limitasyonları bulunmaktadır. Öncelikle; sadece İngillizce literatür dahil edilmiştir bu seçim biasına neden olabilir; ikinci olarak, tanısal kriteri değiştirmemek adına sadece 2003 Rotterdam kriterlerinin kullanıldığı çalışmalar eklenmiştir, bu da seçim biasına neden olabilir; üçüncü olarak çalışmaların çoğunluğunu retrospektif çalışmalar oluşturmaktadır ; seçim biasını engellemek ve istatistiksel güvenirliği artırmak adına daha çok prospektif çalışma dahil edilmelidir; dördüncü olarak PKOM tanısında AMH kullanımı araştıran çalışma sayısı yalnızca dört tanedir ve spesifisite heterojenitesi açıklanamaz. Sonuç olarak; Bu güncel meta-analiz AMH’ın PKOS tanısında potansiyel biyomarker özelliğini ortaya koymuştur ve PKOM tanısında AMH’ın alternatif klinik değerini göstermiştir. Fakat adölesan kızlarda AMH’ın kullanımı hala tartışmalıdır, klinik uygulamaya geçirilmesi hemen olmayabilir. Daha çok prospektif çalışma ile AMH eşik değeri belirlenmelidir.

Anti-Müllerian hormon (AMH) seviyeleri dünya genelinde kadın fertilite süresini tarama aracı olarak kullanılmaktadır. Her ne kadar AMH düzeyleri menopoz yaşıyla ilişkili olsa da, tek bir AMH ölçümü ile menopoz öngörüsü güvenilir değildir. Amaç: Bu çalışmada, AMH’daki düşüş paternlerinin, tek bir ölçümle karşılaştırıldığında menopoz tahminini iyileştirip iyileştiremeyeceği araştırıldı. Metod: Çalışma popülasyonu, Doetinchem kohort çalışmasından 2.434 premenopozal kadını içermektedir. Katılımcılar toplam 20 yıl boyunca 5 yılda bir takip edildi ve picoAMH testi ile 6.699 plazma örneğinde AMH ölçüldü. Kadın başına seri AMH ölçümlerini birleştirmek için zamana göre değişen Cox modellemesi ile longitudinal istatistik modelleme birleştirildi. Bulgular: Ortalama menopoz yaşı 50 idi ve izlem sırasında menopoza giren kadınların % 7.4'ü 45 yaşından önce menopoza girmişti. 25 yaşında bir kadın için, 20-25 yaşları arasındaki AMH düşüş oranı menopoz öngörüsünde C-istatistiği 0.64’ten 0.69’a çıkarmıştır. 20 yaşın üstünde, AMH düşüş oranı menopoz veya erken menopoz öngörüsünü iyileştirmemiştir. Menopoz tahmininin muhtemelen en önemli olduğu 30 yaş altı kadınlar için, modeller erken menopoz riskini az hesaplamıştır. Sonuç: Bu sonuçlar AMH düşüş hızı bilgisinin menopoz öngörüsünü iyileştirmediğini göstermektedir. Erken menopoz riskini öngörememesine bağlı olarak, menopozun zamanlaması için bir tarama yöntemi olarak AMH kullanımı şu anda savunulmamaktadır. Giriş AMH kadınlar arasında farklı bir hızda azaldığı için, seri AMH ölçümlerinin kullanılmasıyla AMH'nın bireysel düşüş oranı dikkate alınarak menopoz öngörüsü potansiyel olarak iyileştirilebilir. Bugüne kadar, bir çalışmada menopoza girişte seri AMH ölçümleri araştırılmış, ancak seri AMH ölçümleri ile tek bir ölçüm karşılaştırılmamıştır. Bu nedenle, bu çalışmanın amacı, bireysel AMH düşüşünün, genel popülasyondaki menopozun, özellikle erken menopozun öngörüsünü iyileştirip iyileştiremeyeceğini araştırmaktır. Metod Bu çalışma için, Doetinchem kohort çalışmasının kadın katılımcılarından elde edilen veriler kullanıldı. Doetinchem kohort çalışması, 1987 yılında, Hollanda'daki Doetinchem kasabasında yaş ve cinsiyete dayalı 3.641 erkek ve 4.128 kadın nüfustan oluşan rastgele örneklemle ortaya çıkmıştır. Başlangıç vizitinden sonra katılımcılar her 5 yılda bir izleme davet edildi. Her ziyarette bir anket, antropometrik ölçümler ve açlık kan örneği alındı (ancak bunlarla sınırlı değildi). Plazma örnekleri, ileride kullanılmak üzere saklandı. Bu çalışma sırasında, 5 ziyaret tamamlandı ve yaklaşık 20 yıllık bir takip süresine ulaşıldı. Çalışmadaki premenopozal kadınlar çalışma popülasyonuna dahil edildi. Toplam 2.434 kadın çalışmaya dahil edildi.

Anketlerin kullanımıyla son adet dönemi sırasındaki yaş değerlendirildi. Anketlerde mevcut ve önceki menstruasyon durumu, son adet dönemi tarihi, önceki 12 aydaki adet dönemlerinin sayısı, hormonal kontrasepsiyon kullanımı hakkında bilgiler içermektedir. Menopoz durumu ve son adet döneminin zamanlaması her bir turda değerlendirildi. Menopoz ve erken menopoz tahmini için bir tahmin modeli geliştirmek amacıyla, bir bireyde zaman içinde seri AMH ölçümlerinden faydalanmak için zamanla değişen değişkenlere sahip Cox hazard modelleri oluşturulmuştur. Her birey için tahmini AMH seviyelerini türetmek için, her bir kadının AMH değişikliklerini karakterize etmek için tüm çalışma yaşı aralığı boyunca logAMH seviyesinin (oral kontraseptif kullanımına ve sigara içme durumuna bağlı olarak) tahminini veren bir doğrusal etki modeli kullanılmıştır. Tahmini AMH düşüş oranı, oral kontraseptif kullanımını durdurmak veya sigara içme alışkanlıklarını değiştirmek gibi yaşam tarzındaki son değişiklikleri tamamen yansıtmadığından emin olmak için elde edildi. Ortaya çıkan model, takip aralığında herhangi bir yaş aralığı için AMH seviyesinin öngörülen kapasitesini ve düşüş oranını sağlamaktadır. Bu faktörlerin yokluğunun farklı bir bulguya yol açıp açmayacağına karar vermek için kan alımı sırasında sigara içmeyen ya da oral kontraseptif kullanmayan kadınlarla sınırlı bir duyarlılık analizi yapıldı. Bulgular Her vizitte sigara içimi ve oral kontraseptif kullanımı dikkate alınarak, AMH seviyesindeki her birim ng/mL düşüş, aynı takip aralığında %23 (% 95 CI% 20 -% 26) daha yüksek menopoz riski ile ilişkilendirildi. Erken menopozla ilişkili olarak AMH'nın hazard oranı 1.53'tür. Birbirinden bağımsız olarak dahil edildiğinde, spesifik AMH düzeyi ve düşüş oranı, menopoz oluşumunun önemli belirleyicileriydi. Hem AMH seviyesi hem de düşüş oranı modele dahil edildiğinde, sadece AMH seviyesi anlamlı bir öngörücü olarak kaldı (HR 1.22, % 95 CI 1.16-1.28). AMH seviyeli modelin C istatistiği, AMH düşüş oranının eklenmesinden sonra aynı kalmıştır (0,70, % 95 CI 0,68-0,72). Her ziyarette düşüş oranının veya düşüş oranı*yaş etkileşiminin eklenmesi, menopozun veya erken menopozun öngörülmesi için C istatistiklerini geliştirmedi. Sigara içmeyen ya da oral kontraseptif kullanıcısı olmayan 1.526 kadından elde edilen verilerin kullanıldığı duyarlılık analizi sonuçlarımızı değiştirmedi. 25 yaşın üstünde, tüm tahmin modellerinin performansı tek veya çoklu AMH ölçümleri için benzerdi. 25 ve 30 yaşlarında ölçülen AMH ile erken menopozu öngören model, klinik olarak en yüksek ilişkiye sahip model olarak kabul edildi. Bu modelin kalibrasyonu, çoğu durumda, erken menopozun gerçek (gözlenen) riskinin, öngörülen (beklenen) riskten daha yüksek olduğunu, yani modelin, erken menopoz riskini hafife aldığını göstermiştir. Tartışma Tek bir AMH ölçümü kullanarak menopoz öngörüsünün sınırlılıkları göz önüne alındığında, AMH düşüşünün değerlendirilmesinin menopoz öngörüsünde iyileşmeye yol açabileceği umulmuştur. Aksine, bu çalışmada AMH düşüş oranının menopoz ve erken menopoz öngörüsünü iyileştirmediği bulunmuştur. 25 yaşının üzerinde, iki AMH ölçümü, menopoz oluşumunun öngörülmesi için tek bir AMH ölçümünden daha üstün değildir. AMH düzeyleri ile menopoz ilişkisinin daha önce yaşla orantılı olmadığı bulundu ve bu da AMH'nın artan yaşla birlikte menopozun daha zayıf bir öngörücüsü olmasına yol açtı. Sonuç olarak, bulgularımız mevcut verilerle uyumlu görünmektedir, bu da menopoz tahmininin uzun aralıklarla seri AMH ölçümleriyle daha iyi öngörülemeyeceği anlamına gelir. Mevcut çalışmanın tartışılması gereken bazı güçlü yönleri ve kısıtlılıkları vardır. Güçlü yönleri arasında nüfus temelli katılımcı seçimi bulunur ve sonuçların genel nüfusun kadınlarına genelleştirilmesi sağlanır. 20 yıllık bir takip döneminde 5 kez ziyaret edilen tasarım, menopoz tahmininde AMH düşüş hızı ve uzun süreli yaşın çıkarımı için çok uygundur. Bu çalışma, menopoz yaşı ile ilişkili olarak AMH değişikliklerini incelemek için bugüne kadar yapılan en büyük çalışmadır ve çalışma boyutunun önemli bir avantajı, menopoz yaşı olan 96 kadının 45 yaşından önce menopoza girmesidir.

Bu çalışmanın olası bir kısıtlılığı, iki vizit ve AMH ölçümü arasındaki 5 yıllık sürenin menopozla ilgili gelecekteki durumunu öğrenmek isteyen birisi için uzun olmasıdır. AMH'nın 30 yaşından sonra kısa süreli periyotlarda ve menstruel siklus boyunca sabit kaldığı veya 0,5 ng / mL'ye kadar değiştiği düşünülmektedir. Doetinchem kohort çalışmasında her bir takip aşamasındaki yaş dağılımı normaldi; böylece, AMH ölçümleri tüm yaş aralığında mevcuttu. Bir başka kısıtlılık ta, menopoz yaşının tamamen anketlerle değerlendirilmesi ve dolayısıyla hatırlama biasına neden olmasıdır. Menopoz ile anket arasındaki zaman farkı en fazla 5 yıl olduğundan ve herhangi bir tutarsızlık, çoklu anketler kullanılarak filtrelendiğinden, menopozda yaşın yanlış sınıflandırılmasının sonuçlarımıza büyük bir etkisinin olacağını düşünmüyoruz. Son olarak, menopozun öngörülmesi, sonuçta kadınların ilgisi olan doğurganlık süresinin öngörülmesine karşılık gelmez. Yakın zamandaki prospektif bir çalışmada 30-44 yaşları arasındaki kadınlarda AMH düzeyleri ile gebeliğe kadar geçen süre ve kümülatif gebe kalma oranları arasında bir ilişkisi bulunamamıştır. Doetinchem kohort çalışmasında gebelikler hakkındaki veriler takip edilmediğinden, AMH'nın bu kohorttaki fertilite sonuçları ile ilişkilendirilmesi mümkün değildi. Duyarlılık analizimize dayanarak, bu kısıtlılıkların ana sonuçlarımızı etkilemediği görülüyor. Sonuç olarak, zaman içerisinde seri AMH seviyelerinin ölçümü, tek bir AMH ölçümüyle karşılaştırıldığında, menopoz oluşumunda bireysel risk öngörüsünü iyileştirmez. Sonuçlarımız, aile planlaması konusunda tavsiye isteyen kadınların AMH düzeylerini tek veya seri olarak taramaktan faydalanmasının mümkün olmadığını düşündürmektedir.

Özet: Morselasyon uterus veya miyomun boyutunu küçülterek dokunun küçük kesilerden veya laparoskopik aletlerle çıkarılmasını sağlamak amacı ile kullanılan cerrahi bir tekniktir. Semptomatik miyomlar nedeni ile yapılan histerektomi ya da miyomektomi operasyonları sırasındaki morselasyonun beklenmedik leiomiyosarkomun yayılmasına neden olabileceği bildirilmiştir. Morselasyon öncesi hastalar muhtemel malignite riskleri açısından değerlendirilmelidir. Malignite varlığında morselasyon kontrendikedir ve bu nedenle preoperatif değerlendirme önem kazanmaktadır. Ancak leiomiyomların preoperatif tansındaki güçlük nedeni ile miyom nedenli yapılan morselasyon sonrası malignitenin yayılabileceği ve prognozu olumsuz etkileyebileceği bilinmelidir. Her ne kadar açık miyomektomi ya da histerektomi sırasında leiomiyosarkom yayılım riskinin daha az olabileceği düşünülse de, minimal invaziv cerrahiler ile kıyaslandığında cerrahi ilişkili morbidite ve mortalitenin daha yüksek olduğu bilinmektedir. Morselasyona ve cerrahiye bağlı tüm risklerin alternatif yöntemlerin tartışıldığı aydınlatılmış onam ile birlikte hem jinekologlar hem de hastalar karar sürecine ortak katılım sağlamalıdır. Öneriler ve Sonuçlar Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Birliği uterin morselasyon (manuel ya da power morselasyon) ile ilgili aşağıdaki önerileri yapmaktadır 1 . Açık morselasyon planlanan hastalar preoperatif dönemde uterin malignensi riski açısından değerlendirilmelidir. 2 . Bu değerlendirme görüntüleme, servikal kanser taraması ve endometrial örneklemeyi içermelidir. 3 . Hastalar, açık morselasyon ile tanı konulmamış malignensi ya da benign uterin parçaların yayılabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. 4 . Her ne kadar açık histerektomi ya da miyomektomi tanı konulmamış leiyomiyosarkom riskini azaltsa da, minimal invaziv cerrahiler ile kıyaslandığında cerrahi ilişkili morbidite ve mortalitenin bu operasyonlarda daha yüksek olduğu bilinmektedir. 5 . 2017 Sağlık Araştırmaları ve Kalite Ajansının (AHRQ) raporuna dayanarak semptomatik leiomiyom ameliyatları sonrası leiomiyosarkom riskinin 770 ameliyatta 1'den az ile 10,000'de 1 arasında değiştiği bilinmelidir. 6 . Morselasyona ve cerrahiye bağlı tüm risklerin alternatif yöntemlerin tartışıldığı aydınlatılmış onam ile birlikte hem jinekologlar hem de hastalar karar sürecine ortak katılım sağlamalıdır. Giriş Morselasyon uterusu küçültmek ya da miyomları daha küçük parçalara ayırarak daha küçük insizyonlardan çıkarabilmek amacı ile on yıllardır jinekologlar tarafından kullanılan bir cerrahi tekniktir. 1993 yılında geliştirilmiş, morselatör olarak bilinen elektromekanik aletler dokuyu kesme ya da tıraşlama amacı ile kullanılmaktadırlar. Uterus ya da miyomların açık morselasyonu, olası leiomiyosarkom yayılma riski nedeni ile üzerinde durulması gereken bir konu olmuştur. Bu nedenle, Amerikan İlaç ve Gıda birimi, 2014 yılında, fibroid nedeni ile miyomektomi yada histerektomi olan kadınlarda laparoskopik morselatör kullanımına yönelik bir uyarı yayımlamıştır. Bu bildiriden sonra, laparoskopik miyomektomi ve histerektomi oranları önemli ölçüde azalmıştır. Ancak bu durum abdominal cerrahiye bağlı major ve minör komplikasyonların insidansında artmaya neden olmuştur. Her ne kadar Amerikan İlaç ve Gıda birimi morselasyon hakkındaki endişelerini bildirmiş olmasına rağmen, histerektomi ve miyomektomi sırasında yapılan tüm morselasyon tekniklerinin, farkında

olunmayan kanser hücrelerini tüm pelvis ve abdomene yayma potansiyeline sahip olduğu bilinmelidir. Bu yazıdaki ana amaç semptomatik miyomların cerrahisine dikkat çekmektir. Morselasyondan kasıt ise, spesmenin peritoneal kavite içerisinde herhangi bir koruyucu torba içine alınmadan çıkarıldığı açık morselasyondur. Bu bilgiler histeroskopik miyomektomi için geçerli değildir. Epidemiyoloji Uterin leiomiyomlar sık görülmelerine rağmen, leiomiyosarkom insidansı 100.000 kadın-yaşta 0.36 olup, leiomiyosarkomun görüldüğü median yaş 54’tür. Leiomiyosarkomun pelvik radyasyon hikayesi ve herediter retinoblastoma ya da Li Fraumeni gibi bazı herediter kanser sendromları ile ilişkili olduğu, ancak uterus büyüklüğü ya da hızlı uterin büyüme ile ilişkili olmadığı gösterilmiştir. Preoperatif Değerlendirme Açık morselasyon düşünülmeden önce hastanın uterin malignensi riskinin olup olmadığı değerlendirilmelidir. Bunun için uygun görüntüleme, servikal kanser taraması ve endometrial doku örneklemesi yapılmalıdır. Görüntülemede şüpheli bulgular, patolojik değerlendirme yapılmamış anormal uterin kanama ya da tedavi edilmemiş servikal lezyon varlığı, morselasyon yapılmamasını gerektirir. Tüm bunlarla beraber endometrial örnekleme dahil, hiçbir preoperatif testin leiomiyosarkomu kesin olarak dışlayamayacağı da bilinmektedir. Dinamik manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve laktat dehidrojenazın (LDH) leiomiyosarkomların preoperatif değerlendirilmesinde rolü olabileceği öne sürülmüştür, ancak bu verilerin kanıt düzeyi zayıf klinik çalışmalar ile sınırlıdır. Bunun yanısıra, leiomiyomlardan biyopsi alınması tartışmalı olup bu invaziv girişimin faydalı olduğunu destekleyen çalışma bulunmamaktadır. Ayrıca işlem ile ilişkili risklerin olması ve kar-zarar oranı gözetildiği zaman biyopsi seçeneği pratik görünmemektedir. Leiomiyom Düşünülen Kadınlarda Leiomiyosarkom Riski Miyomatö uterusu olan kadınlardaki leiomiyosarkom riski konusunda henüz net bir konsensus sağlanmamıştır. 2014 yılında FDA tarafindan yapılan değerlendirmede 1980-2011 yılları arasında miyomları nedeni ile histerektomi ya da miyomektomi olmuş hastalar değerlendirilmiş ve şüphelenilmeyen uterin sarkom ile leiomiyosarkom prevalansı ortaya konmuştur. Toplamda 9160 hastanın dahil olduğu 9 çalışmadan oluşan bu analize göre, benign leiomiyom nedeni ile opere olmuş bu hastaların 1/352’sinde uterin sarkom, 1/498’sinde leiomiyosarkom saptanmıştır. Bu çalışmada leiomiyom çıkmayan hastalara ait çalışmaların dışlanması nedeni ile muhtemelen verilen prevelans oranları abartılmıştır. Bu analiz FDA’in Kasım 2014 Güvenlik Rehberinde, ‘….uterus şüpheli doku taşıyabilir ve laparoskopik power morselatör kullanımı ile bu hücrelerin yayılması artarak uzun dönem hasta sağkalımını azaltabilir. Bu bilgiler hastalar ile de tartışılmalıdır’şeklinde yerini almıştır. Ayrıca aynı sayıda ‘’…laparoskopik power morselerasyonun şüpheli fibroidler içeren uterusu olan peri- post menapozal hastalarda kontrendike olmasının bilinmesi veya bu hastalarda enblok spesmenin çıkarılması…’’ gerekliliğini bildirmişlerdir. 2017’de FDA, son 3 yılda konu ile ilgili yapılan 23 çalışmanın analizini yapmış ve tahmin edilen sarkom prevelansı 1/305-1/360 arasında ve leiomiyosarkom oranı 1/570 ile 1/750 arasında çıkmıştır. Bu değerler önceki analiz ile uyumlu olduğundan, FDA güvenlik rehberindeki morselatörlere yönelik uyarılara devam etmiştir. Diğer çalışmalar miyom nedeni ile yapılan cerrahiler sonrası leiomiyosarkom riskinin daha düşük olduğunu göstermiştir. 2015 yılında yapılmış olan 133 çalışmanın dahil edildiği bir meta-analizde leiomiyosarkom riskinin 1961’ de 1 (%0.051; %95 güven aralığı, 0.16-0.98) olduğunu bildirilmiştir. Aynı meta-analizdeki sadece 64 prospektif çalışmaya ait veriler değerlendirildiğinde bu riskin 8300’ de 1 (% 0.012; % 95, güven aralığı, 0.01- 0.75) olduğu görülmüştür.

2017 yılında AHRQ tarafından yayımlanan bir sistematik derlemede 160 çalışmadaki 136.195 hastaya ait veriler incelenmiş ve datanın %29’unu prospektif çalışmalar oluşturmuştur. Bu meta-analize göre prospektif çalışmalarda genel miyom sonrası leiomiyosarkom riski %0.02 (dağılım:% 0.05-0.09) olarak bildirilirken, retrospektif çalışmalarda %0.08 (dağılım: %0.05-0.13) olarak bildirilmiştir. Cerrahi başına risk hesaplandığı zaman beklenmeyen leiomiyosarkom riskinin 10.000 de 1-13’ten az (1/10,000 ile 1/770) olduğu görülmüştür. Leiomiyosarkomu Olan Hastalarda Morselasyonun Prognoza Etkisi Leiomiyosarkom intraperitoneal ve hematojen yollar ile hızlıca yayılan agresif bir tümördür. Ulusal kanser enstitüsü’nün 1998-2013 yılları arasındaki verilerine göre uterusa sınırlı (Evre 1) tümörün 5 yıllık sağkalım oranı %55.4’tür. Leiomiyosarkom’un morselasyonunun hasta prognozunu kötü etkilediği ile ilgili kanıtlar sınırlıdır. Küçük retrospektif çalışmalar morselatör kullanılmış hastalarda leiomiyosarkom rekürrensinde ve evresinde artma saptamışlardır. Ancak çalışmalar arasındaki heterojenite, çalışmaların retrospektif oluşu ya da çalışmaların az sayıda hasta ile yapılması bu ikilem ile ilgili kesin bir sonuca varılmasını engellemektedir. Leiomiyosarkomlu 715 kadının katıldığı 28 çalışmadaki 384 morselerasyonun kullanıldığı hastayı içeren 24 çalışmanın dahil edildiği 2017 AHRQ meta-analizi, morselasyonun etkisine yönelik önemli katkılarda bulunmuş bir çalışmadır. Bu çalışmada sağkalım aralıkları, Bayesian güven aralığı (BCI) ile ifade edilmiştir. Çalışmaya göre sağkalım süresi morselasyon tekniğine göre değişmiştir. 5 yıllık sağ kalım süresi, power morselasyon tekniği ile %30 (%95 BCI, %13–%61), bistüri ile morselasyonda %59 (%95 BCI, %33–%84) ve hiç morselasyon yapılmayan hastalarda %60 (95% BCI, 24%–98%) oranında bildirilmiştir. Power morselatör ile sağkalım oranı diğer 2 gruba göre anlamlı derecede düşük olmasına rağmen, 3 grubun BCI değerlerinin örtüşmesi, özellikle uzun süreli takiplerde tahmin değerlerinin kesinlik oranını düşürmektedir. Morselasyona Alternatif Yöntemler Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Birliği, benign nedenler ile histerektomi olan hastalarda minimal invaziv yaklaşımı önermektedir. Uterusun vajenden intakt çıkarmak için fazla büyük olduğu durumlarda, vajinal histerektomiyi tamamlayabilmek için morselasyon gerekmektedir. Bunun alternatifi abdominal insizyon ile uterusu çıkarmal olabillir. Benzer şekilde morselasyon yapmadan miyomektomi yapmak da abdominal insizyon gerektirir. Abdominal yaklaşımda da power morselasyonun risklerinden kaçınmak amacı ile, bir torba içine alarak çıkarma, ya da mini-laparatomi ile morselasyon ya da vajinal manuel morselasyon yapılabilir. Morselasyonun intraperitoneal yayılımı azaltması ve doku çıkarılmasını kolaylaştırmak amacı ile birçok farklı koruyucu torba üretilmiştir. Ancak şimdiye kadar koruyucu torba içinde spesmenin çıkarılmasının etkinliği ile ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır. Torbanın sızdırmazlığı hakkında şüpheler olduğu gibi torbanın morselasyonu zorlaştırarak operasyon süresini uzatabileceğine yönelik endişeler de mevcuttur. Torba nedeni ile diğer abdominal organların görülmesindeki kısıtlanma ve buna bağlı potansiyel yaralanmalar da bir başka sorundur. Bu nedenle dokunun ya da kanserin peritoneal kavite içine dağılmasını engellemek amacı ile yeni yöntemlerin geliştirilmesine ihtiyaç vardır. Laparoskopik ya da Abdominal Yaklaşım ile Yapılan Histerektomi ya da Miyomektomide Riskler Şüphe edilmeyen malignitenin yayılmasından başka, prosedürün kendisinden kaynaklı morbiditeler de dikkate alınması gereken durumlardır. Abdominal histerektomiler, laparoskopi-asiste vajinal histerektomi ya da laparoskopik histerektomiye göre daha fazla enfeksiyon, kanama, venöz tromboembolik komplikasyonlar, sinir yaralanması, genitoüriner ve gastrointestinal yaralanmalar gibi olumsuz sonuçlarla ilişkili olabilmektedir. Abdominal miyomektomi de benzer risklere sahiptir. 2014’te yapılan, 808 hastayı içeren 9 çalışmanın dahil edildiği bir meta-analize göre, laparoskopik miyomektomi abdominal miyomektomiye kıyasla daha az postoperatif ağrı, ateş ve daha kısa hospitalizasyon süresi ile birlikte bulunmuştur. Abdominal histerektomi ya da miyomektomi teşhis edilmemiş leiomiyosarkomun yayılma riskini azaltsa da minimal invaziv yaklaşıma göre artmış morbidite ile ilişkilidir. Bu faktörler, operasyon sırasında leiomiyosarkom gelişmesi riski ile kıyaslanmalıdır. Bu durum leiomiyosarkomun nadir görülen bir tümör olması nedeni ile hastaya farklı cerrahi yöntemlerin risklerini ve yararlarını anlatmayı zorlaştırmaktadır. Yani bir hastaya leiomiyosarkom riskinin 1/498 ile 1/10000’den az gibi geniş bir aralıkta olabileceğini söylemek güç olabilir.

Sonuçların anlaşılabilirliğini kolaylaştırmak amacı ile genel riskler abdominal ya da laparoskopik histerektomi gibi işleme bağlı riskler ve morselasyona bağlı riskler olmak üzere ikiye ayırılarak modelleme çalışmaları yapılmıştır. Bir çalışmada abdominal, morselerasyon olmadan laparoskopik ve power morselerasyonla birlikte laparoskopik histerektomi simülasyon modelleri oluşturulmuştur. Bu modelde genel malignite riski %0.27 (1/370) olarak tahmin edilmiştir. Bu modelde bulunan riskin yaşa bağlı olarak değişmekte olduğu bildirilmiştir. Ayrıca morselasyon ile birlikte laparoskopinin daha az yaşam yılı ile birlikte olduğu görülmüştür. Ancak abdominal prosedür ile kıyaslandığı zaman her iki laparoskopik prosedürün daha iyi sonuçlarla birlikte olduğu bildirilmiştir. Yaşa göre alt gruplara ayırıldığı zaman, 40 yaş altında laparoskopik morselasyon grubunda 10.000 de 0.94, abdominal histerektomi grubunda 10.000 de 0.97 ölüm olabileceği gösterilmiştir. Ancak özellikle 60 yaş ve üstü laparoskopik morselasyon grubunda bu oranlara ek olarak 10.000 de 18 daha fazla ölüm görüldüğü bildirilmiştir. Ortak karar alma modeline dayalı, 10 bini abdominal, 10 bini laparoskopik histerektomi olmuş toplam 20 bin hastayı kapsayan bir analize göre, abdominal histerektomide cerrahi ile ilişkili morbiditenin daha fazla, hospitalizasyonun daha uzun, morselasyon yapılan laparoskopiye göre (leiomiyosarkom riski de hesaba katılarak) daha az hasta memnuniyetine neden olduğu ortaya konulmuştur. Ancak morselasyon yapılan laparoskopik histerektomi grubunda rekürrens görülme süresi ve genel sağ kalım daha az bulunmuştur. 2015 yılında yayımlanan ve 2017’de güncellenen karar ağacı modelini kullanan 2 çalışma FDA’nın 2014 uyarısından sonra yapılan çalışmalara ait leiomiyosarkom verilerini kullanarak, abdominal ve laparoskopik histerektomi olgularını karşılaştırmıştır. Ancak bu modelde sensitivitenin leimyoma olduğu düşünülüp operasyon sonrasında leiomiyosarkom olduğu anlaşılan kitle prevalansı ile yüksek oranda ilişkili olduğu dikkate alınmalıdır. Örneğin bu çalışmalardan 2015’te yapılanında, kanser ilişkili mortalite ile prosedür ilişkili mortalite oranı bahsedilen tahmini leiomiyosarkom prevelansına bağlı olup, düşük tahmini prevelans değerlerinde laparoskopik yaklaşım, yüksek tahmini prevelans değerlerinde ise abdominal yaklaşım avantajlı bulunmuştur. Tahmini leiomiyosarkom insidansı 0.0015 (1/667 ya da 10000’de 15) alındığı zaman iki grup arasındaki mortalite benzer bulunmuştur. 2017’de yapılan analizde ise yeni çalışmaların büyük bir kısmı ele alınarak, leiomyosarkom insidansı (0.0017% ya da 1/558) tahmin edilmeye çalışılmıştır. Cerrahiye bağlı leiomiyosarkom ve mortalite tahminleri kullanılarak yapılan analizlerde genel mortalite oranlarının benzer olduğu görülmüştür. Bu çalışma aynı zamanda yaşa spesifik leimiyosarkom prevelansını da ortaya koymayı amaçlamıştır. Hastalar 50 yaştan genç ve yaşlı olmak üzere ikiye ayrılmış ve 50 yaştan genç grupta power morselasyon yapılan laparoskopi daha avantajlı bulunmuştur. Laparoskopi grubunda leiomiyosarkoma bağlı 16 daha fazla ölüm saptanmış iken, laparoskopik yaklaşımda abdominal yaklaşıma kıyasla 20 daha az ölüm görülmüştür. Ancak 50 yaştan daha yaşlı grupta sonuçların farklı olduğu bildirilmiştir. Laparoskopik histerektomi grubunda leiomiyosarkoma bağlı 91 daha fazla ölüm saptanmış iken, laparoskopik yaklaşımda abdominal yaklaşıma göre 70 daha az ölüm görülmüştür. Yazarlar genel mortalitenin, laparoskopik histerektomide artmış leiomiyosarkom görülebilmesine bağlı ve abdominal histerektomide artmış prosedür ilişkili mortaliteye bağlı olarak sonuçta iki grup arasında eşitlendiğini bildirmişlerdir. Bununla beraber yaşın bir risk faktörü olduğunu, morselasyona bağlı ölüm riskinin 50 yaş üzeri grupta daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Bahsedilen simülasyon modelleri ve karar-ağacı analizleri riskleri belirlemede faydalı olsa da bu oranlar 2017 AHRQ meta-analizindeki oranlardan yüksektir. Morselasyonun Diğer Riskleri Kasım 2014 FDA Güvenlik Bildirisinden sonra yayımlanan çalışmalar çoğunlukla, miyom olduğu düşünülen ve uygunsuz biçimde morsele edilen leiomiyosarkomlar hakkındadır. Ancak, morselasyon küçük uteruslarda laparoskopi asiste supraservikal histerektomi (LASH) yapılırken ya da prolapsus cerrahisinin bir parçası olarak histerektomi yapılırken kullanılabilir. Endometrium kanseri de morselasyon örneklerinde saptanabilmektedir. Power morselasyon kullanılan 10731 LASH vakasının retrospektif analizine göre, 8 hastada endometrial kanser bulunmuştur (%0.07 ya da 1429’da 1). Bu çalışmada ortalama 65.58 aylık izleme süresinde hiçbir

endometrial kanser tekrarlamamıştır. Benign endikasyonlar ile power morselasyon yapılan başka serilerde ise endomerial kanser %0.2-0.4 (250 de 1 ya da 502 de 1) sıklığında saptanmıştır. Bu nedenle özellikle anormal uterin kanaması ya da postmenopozal uterin kanaması olan hastalar endometrial adenokarsinoma açısından mutlaka uygun preoperatif değerlendirmeden geçmelidirler. Bununla beraber, morselasyonun diğer istenmeyen önemli etkisi benign dokuları da periton içine yayabilmesidir. 2016 yılında yapılan bir çalışmaya göre, morselasyon sonrasında intraperitoneal endometriozis (%1.4), adenomiyozis (%0.57), parazitik leiomiyoma ve nadiren yaygın peritoneal leiomiyomatosis görülebilir. Enerji Kullanmadan Yapılan Morselasyon ve Vajinal Ekstraksiyon Sırasında Morselasyon Morselasyon ile ilgili endişeler öncelikli olarak power morselasyon ya da abdominal kavite içinde yapılan morselasyona yönelik olmuştur. Bistüri ile morselasyon, vajinal histerektomi ya da total laparoskopik histerektomide büyük uterusları vajenden çıkarırken yapılabilmektedir. Teorik olarak bu durumlarda da henüz teşhis edilmemiş malign hücreler yayılabilmektedir. Ancak konu ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Bu nedenle laparoskopik histerektomi sırasında uterusun vajenden morsele edilerek çıkarılması planlanmş ise, vajinal ekstraksiyondan önce uterus bir spesmen torbasının içine alınmalıdır. Birlikte Karar Verme Süreci Miyomların cerrahi tedavisinde morselasyon kullanılıp kullanılmaması ile ilgili olarak, hasta ve doktor beraber karar almalıdır. Hastaya işlemin fayda ve zararları, alternatifleri hakkında bilgi verilmeli, işlem ile ilgili uygun onam alınmalıdır. Hasta açık morselasyon ile benign ya da malign uterin dokunun karın içine yayılabileceğini bilmelidir. Güncel kanıtlar, leiomiyosarkom riskinin az olduğunu göstermektedir ancak prevalans tahminleri net olmayıp geniş bir aralıkta bulunmakta ve bu durum hastanın riskin boyutunu anlamasını zorlaştırmaktadır. Yine de hastalar, şimdiye kadar yapılmış en geniş kapsamlı rapor olan 2017 AHRQ bildirisine göre miyomlardan beklenmeyen bir leiomiyosarkom çıkabilme ihtimalinin 1/770 ile 1/10.000 aralığında değişebileceğini bilmelidirler. Benzer şekilde, hastalar operasyon tipinin morbidite ve mortaliteyi etkileyebileceğini ancak ameliyat tipinden bağımsız olarak leiomiyosarkomun kötü prognozu hakkında bilgi sahibi olmalıdırlar. Bu yaklaşımla, hastaların kendileri de laparoskopik ya da laparotomik yaklaşım kararı sürecinde aktif rol oynamış olacaklardır. Yaşa göre sınıflandırılmış model çalışmalarına göre, yaşlı grup daha yüksek leiomiyosarkom riski taşımaktadır ve bunun mortaliteye etkisi farklı cerrahi yaklaşımlar ile değişkenlik göstermektedir. Bununla beraber, yaşlı gruptaki hastaların semptomatik miyomlara sahip olması ve bu nedenle histerektomi ya da miyomektomi olması sık görülen bir durum değildir. Zaman içerisinde hasta ve doktor arasındaki karşılıklı paylaşımlar, hastanın karar vermedeki otonomisini arttıracaktır. Sonuç Morselasyon, uterusu ya da miyomları küçük bir insizyondan çıkarabilmeyi sağlayan ve minimal invaziv cerrahi konsepti ile uyumlu bir yöntemdir. Morselasyon, vajinal, laparoskopik ya da abdominal cerrahi sırasında ya da bistüri, makas veya enerji kullanılarak yapılabilir. Büyük bir uterus için morselasyona alternatif en sık kullanılan yöntem abdominal histerektomidir. Ancak abdominal histerektomi, minimal invaziv yöntemlere kıyasla daha fazla morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Malign bir dokunun morselasyonu kontrendikedir ve bu nedenle kadınlar preoperatif kapsamlı bir malignensi taramasından geçmelidirler. Ancak leiomiyosarkomlar preoperatif dönemde kesin olarak saptanamazlar. Bu nedenle leiomiyom sanılan bir fibroidin morselasyon ile dağıtılan bir leiomiyosarkom olma riski her zaman vardır. Bu risk 1/498’den 1/10.000’e kadar geniş bir skalada olabilmektedir. Bu nedenle, histerektomi ya da miyomektomi prosedürüne bağlı riskler ile öngörülemeyen bir malignitenin riskleri birbirini dengelemelidir. Şimdiye kadar bu denge, genç hastalarda minimal invaziv yaklaşımı destekler nitelikte olup, postmenopozal hastalarda (yapılan çalışmalarda 50 yaş kestirim yaşı olarak kabul edilmişitr) ise morselasyondan kaçınılması şeklinde olmuştur. Bu noktada jinekolog ve hasta, ameliyat tipinin risk ve faydalarını tartışmalı, morselasyona alternatif yöntemler açıklanmalı ve hasta-doktor beraber karar vermelidir. Sonuç olarak, leiomiyosarkom risk

faktörlerini belirlemek, leiomiyosarkomun gerçek prevalansını hesaplayabilmek, morselasyonun güvenliğini artırabilmek amacı ile preoperatif diagnostik araçlar ve yöntemleri geliştirebilmek için daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.

Giriş Kadınların önleyici hizmetler girişiminin (WPSI) görevi Birleşik Devletler önleyici hizmetler görev gücünün (USPSTF) sunduğu kılavuzlarda ki boşlukları doldurarak kadın sağlığını iyileştirmektir. Meme kanseri Kadınlarda en sık görülen kanserdir. Son bilgilere göre 8 kadından biri yaşamı süresince meme kanseri teşhisi alacaktır. İnsidans yıllık % 0,4 oranında artmaktadır. Genel olarak mortalite 1989 yılında tepe noktasında yüzbinde 33,2 iken 2016 yılında %40 düşerek yüz binde 20 ölüme düşmüştür. Mortalitede azalma erken tanıda ki iyileşmeler meme sağlığı ile ilgili genel farkındalığa bağlı olabilir. Ortalama meme kanseri riski olan kadınların tarama mamografisi ile 40 - 50 yaş arasında başlanması önerilmektedir. Tarama 74 yaşına kadar devam etmeli yalnızca yaşın aramayı sonlandırma kriteri de olmamalıdır. Tarama kılavuzları Klinik meme muayenesi Rutin olarak klinikte uygulansa da anormal bulgular yüksek yanlış pozitif oranlarına sahiptir. Bir kanseri yakalamak için 55 yanlış pozitif test yapılmaktadır. Güncel kılavuzlarda Amerikan kanser cemiyeti meme muayenesi önermektedir. USPSTF muayeneyi ne önermekte ne de karşısındadır. Amerikan obstetri ve jinekoloji cemiyeti (ACOG) 25 ile 39 yaşları arasında 1 ile 3 yıl arasında 40 yaşından sonra ise yıllık meme muayenesi önermektedir. Ulusal kanser ağı (NCCN) Amerikan obstetri ve jinekoloji ile aynı görüştedir. Kadınların kendi meme muayenesini yapması tartışmalı bir konudur. Yüksek yanlış pozitifliğe neden olmaktadır. Alternatif olarak kadınların meme farkındalığına cesaretlendirilmesi önerilmektedir. Meme yapısı meme akıntısı drenaj veya yeni kitle oluşumu gibi değişiklikleri hastanın takip etmesi önerilmektedir. Meme farkındalığı ile kadınların yarısı meme kanserini belirleyebilmektedir. Mamografik tarama Amerikan kanser cemiyeti 40 yaşında başlangıç mamografisinin yapılmasını ve 45 yaşından sonra 2 yılda bir tarama ve 55 yaşından sonra yıllık tarama yapılmasını önermektedir. Beklenen yaşam süresi 10 yıldan kısa ise tarama kesilebilir. USPSTF ise mamografik taramanın 50 yaşından sonra başlanmasını önermektedir. 40-49 yaş arası tarama hasta ile kar ve zarar açısından tartışılması gerektiğini belirtilmektedir. Yıllık tarama önerilmektedir. Hangi yaşta taramanın sonlandır alacağı ile ilgili yeterli kanıt bulunmadığını belirtilmektedir. ACOG 40 yaşında mamografik taramanın başlatılmasını önermektedir. Yıllık veya 2 yılda bir olarak 75 yaşına kadar devam edilmesini önermektedir. NCCN 40 yaşında başlanarak yıllık tarama ve yaşam süresi 10 yılın altında olduğunda taramanın kesilmesini önermektedir.

Erken taramaya başlama ve sık taramanın avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Tarama ile hastalık erken teşhis olurken gereksiz invazif testlere neden olmaktadır. Meme kanser tarama konsorsiyumun yaptığı bir derlemede 10 yıllık kümülatif yanlış pozitif oran 2 yıllık taramada %42 iken yıllık taramada bu oran %61’e yükselmektedir. USPSTF 40 yaşından başlayarak yıllık tarama ile kansere bağlı ölüm de bir azalma (8 vs 7), yüksek yanlış pozitif oran, yüksek gereksiz meme biyopsisi ve 21 vs 19 yanlış tanı almış meme kanserine neden olmaktadır. Taramanın arttırılması radyasyona maruziyeti de arttırmaktadır. 40 yaşından başlayarak yıllık tarama yapılması ile yüzbinde 11 radyasyona bağlı kanser görülürken 50-59 yaşlarında başlayan 2 yıllık taramada bu oran yüzbinde 2 olarak görülmektedir. Özel popülasyonlar Bazı kadınlar önceki tedavi veya meme yapısına bağlı olarak meme kanseri açısından yüksek risk taşımaktadır. Genç yaşta Hodgkin lenfoma nedeniyle radyoterapi, Mamografide yoğun memeye sahip kadınlar, meme biyopsi sonrası atipik duktal veya lobar hiperplazi olanlar ile in situ lobüler karsinom olanlar (4 kat fazla risk), anne karnında DESe maruziyet (2 kat risk) Genetik mutasyonu olan hastalarda tarama BRCA mutasyonu olan kadınlarda daha erken ve sık tarama yapılmalıdır. Bu hastalarda 70 yaşına kadar meme kanseri gelişme riski %40 ile 85 arasında değişmektedir. 25-29 yaş arasında 6 ay ile yıllık klinik meme muayenesi ve yıllık kontrastlı MR ile görüntüleme yapılmalıdır. 30 yaş üzerinde 6 aylık süreler ile yıllık mamografi ve yıllık MR yapılmalı, yıllık meme muayenesi de yapılmalıdır. Hasta ile bilateral mastektomi tartışılmalı, bu sayede meme kanseri riski %85 ile 100 arasında azaltılabilir. Risk faktörleri ve önleme Yaş ile beraber risk artmaktadır. Genel olarak meme kanseri teşhisi alan hastalarda belirgin bir risk faktörü bulunmamaktadır. Ailede meme over veya kalıtımsal meme over kanseri sendromu ile ilişkili diğer kanserlerin bulunması (prostat- pankreas gibi), bilinen gen mutasyonu atipik hiperplazi veya in situ lobüler karsinom, erken menarş, geç menopoz, nulliparite, menarş ile ilk gebelik arasındaki sürenin uzun olması, östrojen ve progesteron içeren hormon replasman tedavisi, emzirme yapılmaması, ileri yaş, bazı etnik gruplar (Askenazi), yüksek vücut kitle indeksi, alkol ve sigara kullanımı, mamografide yoğun meme, radyoterapi öyküsü. Serviks kanseri 1975'ten 2011'e servis kanseri insidansında %50 azalma izlenmiştir. Yeni vakaların çoğunluğu uygun tarama yapılmayan hastalarda rastlanmaktadır. Serviks kanseri taraması 21 ile 65 yaşı arasında yapılması önerilmektedir. 21 ile 29 yaşları arasında tarama 3 yılda bir sitoloji, 30 yaş üzerinde sitoloji ve HPV nin birlikte yapılmasını önerilmektedir. 30 yaşından sonra 5 yılda bir kotest veya 3 yılda bir sitoloji ile tarama yapılabilir. Tarama kılavuzları Tarama seçenekleri sitoloji, yüksek riskli HPV ya da kotest şeklindedir 2018'de yayınlanan USPSTF kılavuzuna göre 30-65 yaş arası kadınlarda yalnız yüksek riskli HPV taraması önerilmektedir. Tarama 21 yaşından sonra başlanmalı ilk ilişki yaşı ve diğer davranışsal faktörler tarama başlama yaşını değiştirmemektedir. 21 ile 29 yaş arasında yalnız sitoloji ile tarama yapılmalıdır. Refleks HPV testi normal sitoloji sonuçlarında kullanılabilir. 30 ile 65 yaş arasında 5 yılda bir kotest, 3 yıl arayla sitoloji veya HPV testi uygulanabilir. ACOG’a göre kotest tercih edilmelidir.

USPSTF 3 yönteminde eşit olduğunu ve HPV ile taramanın 5 yıl aralıklarla yapılması gerektiğini belirtmektedir. FDA onaylı yalnız bir primer HPV tarama testi bulunmaktadır. Tarama 65 yaşından sonra kesilebilir. 10 yıl uygun tarama sonuçları gereklidir. Son sitoloji 5 yıl içerisinde olmalıdır. Yeni cinsel partner bu durumu değiştirmez. HPV aşısı tarama kılavuzlarında değişiklikler yapmamaktadır. Özel popülasyonlar CİN 2-3, adenokarsinom in situ öyküsü olan hastalarda tedavi sonrası tarama 20 yıl devam etmelidir. HİV teşhisi olan hastalarda tarama sıklaştırmalıdır. 21 yaşından önce cinsel ilişkiye başlamışsa veya seksüel aktif hastada HİV teşhisi bir yıl içerisinde konulmuşsa taramaya başlanmalıdır. ilk 3 yıl yıllık HPV taraması yapılmalı, sonuçlar negatif ise tarama 3 yıla çıkarılabilir. 30 yaşından önce sadece sitoloji ile tarama önerilmektedir. 30 yaşından sonra kotest veya sitoloji ile tarama yapılabilir. Tarama 65 yaşından sonra da devam etmelidir. İmmünbaskılanmış bireylerde tarama ACOG’a göre yıllık sitoloji ile taramadır. Anne karnında DES’e maruziyeti olan kadınlarda yıllık sitoloji yapılmalıdır. Sitoloji serviks ve üst 1/3 vajinadan alınmalıdır. Histerektomi sonrası tarama: Servikal displazi hikayesi olmayan total histerektomi kadınlarda tarama sonlandırılabilir. CİN 2 ve üzeri displazi hikayesi olan kadınlar tedavi sonrası en az 20 yıl taramaya devam edilmelidir. ACOG’a göre 3 yıl arayla sitoloji vajinal güdükten alınmalıdır. Supraservikal histerektomi yapılan kadınlar standart servikal kanser taramasına tabidirler. Risk faktörleri ve korunma Güvenli cinsel pratik, prezervatif kullanımı, partnerlerin geçmiş cinsel hastalıklar ile ilgili bilgi vermesi, seks oyuncaklarının uygun temizliği önemi anlatılmalıdır. Tarama kılavuzlarını uyum HPV aşısı ve yüksek riskli davranışlardan sakınma korunmada en önemli basamaklardır. Sigaranın servikal hastalıklara etkisi anlatılmalıdır. HPV aşısı 11-12 yaşındaki kız ve erkek çocuklarına yapılması önerilir. FDA aşıya 45 yaşına kadar kullanımına onay vermiştir. Kolorektal kanser Kolorektal kanserler 50 yaş altındaki insidansı artmaktadır. Bunun sebebi bilinememektedir. Kolorektal kanser önlenebilir ve tedavi edilebilir bir kanser türüdür. Tarama kılavuzları Taramada kullanılabilen seçenekler: Gaitada gizli kan, Gaitada immünohistokimyasal test (FİT), Sigmoidoskopi, Kolonoskopi, Dışkıda DNA testi, BT kolonografi, kapsül kolonoskopi. USPSTF’nin önerisi kadınların 50 ile 75 yaş arasında gaitada gizli kan, sigmoidoskopi veya kolonoskopi ile taranmasıdır. 10 yılda bir kolonoskopi ya da bunu kabul etmeyen hastalarda yıllık gaitada immunokimyasal test. 5 yılda bir kolonoskopi 3 yılda bir DNA testi 5 ile 10 yıl arasında sigmoidoskopi, kapsül kolonografi. Ayrıca 1. derece akrabalarında 60 yaşından sonra kolorektal karsinom veya adenom tespit edilen kişilerde tarama 10 yılda bir 40 yaşında başlanmalıdır. Ailesel kolorektal kanseri olanlar 1. Derece akraba arasında 60 yaşından önce kanser olanlar 40 yaşından önce veya hasta hastalığa yakalanan en genç akrabasından 10 yıl önce başlanmalıdır. Amerikan kanser derneğine göre uygun tarama; Yıllık gaitada immunokimyasal test, yıllık gaitada gizli kan, 3 yılda bir gaitada DNA testi, 10 yılda bir kolonoskopi, 5 yılda bir BT kolonografi, 5 yılda bir sigmoidoskopidir. Tarama testinde pozitiflik saptanırsa hastaya kolonoskopi yapılmalıdır.

Risk faktörleri ve korunma Kişisel veya ailesel polip veya kanser öyküsü, inflamatuar barsak hastalığı, genetik durumlar, radyoterapi ve kistik fibrozis kolorektal kanser için yüksek risklidir. Bu grup hastada tarama erken başlanmalıdır. Sigara ve alkol tüketilmemesi, sağlıklı bir diyet, kırmızı ve işlenmiş etlerin azaltılması, yüksek fiber, kalsiyum, meyve ve sebze tüketilmesi, düzenli egzersiz, aspirin ve hormon replasman tedavisi kolorektal kansere karşı koruyucudur. Akciğer kanseri Akciğer kanserinin en sık nedeni sigaraya maruziyettir. 30 paket/yıl sigara kullanan veya 15 yıl içerisinde sigarayı bırakan kadınlarda tarama yapılmalıdır. Tarama kılavuzları Taramada ilk yapılan çalışmalarda akciğer filmi, balgam sitolojisi, biyolojik belirteçler kullanılmıştır. Fakat bu tarama yöntemleri ile ölümlerde azalma görülmemiştir. 2011 yılında ulusal akciğer tarama çalışmasında düşük dozlu Toraks BT ile taramada mortalitede azalma gözlemlenmiştir. USPSTF 55 ile 80 yaş arasında sigara kullanan veya 15 yıl içerisinde sigarayı bırakan kadınlara düşük doz toraks BT ile tarama önerilmektedir. Risk faktörleri ve korunma Sigaraya maruziyet ilerleyen yaş radon aile hikayesi asbest ve arsenik KOAH ve pulmoner fibrozis risk faktörleridir Over kanseri En ölümcül jinekolojik kanserdir. Yaşam boyu over kanserine yakalanma ihtimali 1/78’dir. Tanıda medyan yaş 63’tür. WPSI ortalama riskli bir kadında over kanseri taramasını önermemektedir. Tarama kılavuzları Hiçbir kılavuzda tarama önerilmemektedir. Transvajinal ultrason, Ca125 ve pelvik muayene ile mortalitede azalma izlenmemiştir. Yapılan birçok çalışmada tarama ile gereksiz ameliyat ve işleme neden olduğu gösterilmiştir. UKCTOC çalışmasına göre 1 kanseri yakalayabilmek için 10 gereksiz cerrahi yapılmaktadır. Şişkinlik, erken doyma, pelvik veya abdominal ağrısı olan kadınlarda ultrason ve serum testi yapılabilir. Yüksek riskli popülasyon BRCA mutasyonlu, Lynch sendromlu veya bazı genetik anomalileri olanlarda tarama yararlı olabilir. 30 yaşından önce bu grup hastaya tarama yapılmamaktadır. ACOG’a göre 30-35 yaşından başlayarak TV-USG ve Ca125 ile tarama yapılabilir. Çocuk isteği olmayan veya 40 yaşından sonra risk azaltıcı BSO önerilmektedir. Over kanser riskini %80 azaltabilmektedir. Risk faktörleri ve korunma Meme kanseri olan kadınların yaşamları boyunca %30’u over kanserine yakalanmaktadır. Bu risk 40 yaş altında daha yüksektir. Sigara, HRT, obezite, talk pudrası ve artmış boy risk faktörleridir. Gebelik, sterilizasyon ve OKS kullanımı riski azaltmaktadır.

Stres üriner inkontinans kadınların yaklaşık %25’i etkilerken, hayat kalitelerini de olumsuz yönde etkilemektedir. Kadınların büyük bir kısmı için cerrahi olmayan tedaviler arasında yer alan pelvik taban egzersizleri ve pesser gibi inkontinans cihazları etkinliği gösterilmiş, yararlı seçenekler olarak görülmekteyken, bir çok kadın da daha etkin tedavi olarak gördükleri cerrahi tedaviyi talep etmektedirler. Ürojinekoloji alanında kullanılan cerrahi meşler ile ilgili FDA 2011 güncellemesi, Kanada Sağlık Danışma Kurulu 2014, İskoç Bağımsız Değerlendirme 2017’de de altı çizildiği gibi olası geri dönüşsüz komplikasyonların olabileceği hakkında aydınlatılmış onam gereği ve bu komplikasyonların mutlaka bildirilmesi gerekliliği sonrasında meşler önemli bir medya ilgisi ile karşı karşıyadır. Her ne kadar ehil ellerde bu tedavi seçeneğini seçmiş kadınlarda midüretral slingler mükemmel sonuçlar verse de bu medya ilgisi sonrasında bazı hastalarda meş veya sling işlemlerinden kaçınma cevabı ortaya çıkmıştır. Bu yazıda bahsedilen midüretral slingler sadece retropubik ve transobturator yaklaşımları içermekte olup, uzun dönem sonuçları ve güvenilirlik bilgisi kısıtlı olan tek insizyonlu slingleri (mini-sling) içermemektedir. Amerikan Ürojinekoloji Derneği (AUA), Uluslararası Ürojinekoloji Birliği (IUGA) ve Kanada Ürojinekoloji Derneği gibi çok sayıda organizasyon stres üriner inkontinansta midüretral slinglerin kullanımını desteklemektedir. Midüretral slingler 1990’lı yıllarda kadın stres üriner inkontinansını tedavi etmek için geliştirlen minimal invazif bir yöntemdir. Bu işlem ile birlikte midüretra seviyesine kalıcı bir tip 1 polipropilen meş bandı konularak dinamik üretral destek sağlanmaktadır. Dünya çapında en sık uygulanan inkontinans işlemi olan midüretral slingler ayrıca en geniş çalışılmış stres inkontinans cerrahisidir. Çok sayıda çalışmada 5 yıla kadar olan etkinliğinin %80’lerin üzerinde olduğu ve uzun dönem etkinliğinin diğer stres inkontinans cerrahisi işlemlerine göre daha üstün olduğu gösterilmiştir. Ayrıca her ne kadar küçük bir gurup olsa da 17 yıllık yüksek etkinlik kanıtı ile izlendiği bilinmektedir. Midüretral sling işlemleri çoğunlukla vaginal yoldan yapılan prolapsus tamirleri ile kombine edilebildiğinden her iki durumda minimal invazif olarak cerrahi yoldan tedavi edilebilmektedir. Geleneksel otolog pubovaginal sling veya Burch kolposüspansiyonu gibi meşsiz cerrahiler ile karşılaştırıldığında midüretral slingler benzer veya daha başarılı işlemler olarak rapor edilirken, kısa operasyon zamanı ve normal günlük aktivitelere dönüşün daha erken gerçekleşmesi en önemli avantajlarındandır. Her cerrahi işlemde olabileceği gibi komplikasyon riskleri vardır ancak tabloya bakıldığında bu oranlar oldukça düşük olup, alternatif meş kullanılmayan işlemlere göre de daha az komplikasyon oranına sahiptir. Meş ile ilgili görülen komplikasyonlar hariç, tüm inkontinans işlemlerinde görülebileceği gibi işeme disfonksiyonu, meş erozyonu, akut ağrı, kronik pelvik ağrı, infeksiyon, disparoni, kanama, nöromüsküler hasar, organ hasarı ve nüksler komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Retropubik işlemlerde daha fazla mesane perforasyonu ve işeme disfonksiyonu gibi komplikasyonlar görülürken transobturator slinglerde de daha fazla kasık ağrısı meydana gelmektedir. Midüretral slingler sonrası gelişen komplikasyonlar nedeniyle yaklaşık kadınların %3’ünde tekrar operasyon gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Ancak bazen komplikasyonlar tamamen geri dönüşümlü olmayabilmektedir. Midüretral sling işlemlerinden önce alternatif tedavi seçenekleri ve olası cerrahi riskler ile ilgili danışmanlık hizmeti onamın rutin bir parçası olmalıdır. Cerrahın işlem hacmine göre sonular ve komplikasyon oranları etkilendiğinden bu işlemleri yapan kişilerin cerrahi komplikasyonların ve başarı oranlarının düzenli aralıklarla gözden geçirildiği kalite ve hasta güvenliği mekanizmaları olmalıdır. Kanada Jinekoloji ve Obstetri Derneği, aydınlatılmış onamı alınmış hastalarda eğitilmiş cerrahlar tarafından yapılan stres üriner inkontinans cerrahi yönetiminde hem retropubik hem de transobturator yoldan monofilaman polipropilen midüretral slingin kullanılmasını önermektedir.

Antifosfolipid sendromu (APS), antifosfolipid antikorların (aPL) varlığıyla karakterize otoimmün bir hastalıktır. Güncel olarak sınıflama kriterlerine dahil olan antikorlar, lupus antikoagülanı (LA), antikardiyolipin antikorlar (aCL) ve anti-β2-glikoprotein 1 (β2GP1) antikorlarıdır. APS, venlerde, arterlerde ve mikrovasküler tromboz ve obstetrik komplikasyonlar gibi pek çok klinik fenotip ile kendini gösterebilir. Obstetrik APS’daki (OAPS) gebelik komplikasyonları, açıklanamayan tekrarlayan erken gebelik kayıpları, fetal ölüm veya ağır preeklampsi, eklampsi, intrauterin gelişme kısıtlılığı ya da plasental yetmezliğin diğer sonuçlarına bağlı erken doğum olarak sıralanabilir. Aspirin ve heparin kullanımı ile birlikte gebelik takibinin dikkatlice ve iyi gözlemlenerek yapılması, obstetrik APS’de gebelik sonuçlarını iyileştirir ve günümüzde APS’u olan kadınların yaklaşık %70-80’inin başarılı gebelik sonuçları olduğu görülmektedir. Ancak, mevcut bakım standartları tüm gebelik komplikasyonlarını önlemez, çünkü APS gebeliklerin %20-30’unda tedavi başarısızlığı görülür. Günümüzde diğer tedavi seçenekleri araştırılmaktadır ve retrospektif çalışmalar, hidroksiklorokin ve olasılıkla pravastatin tedavilerinin, aPL taşıyan gebe kadınlarda verilmesi gerektiğini göstermiştir. Bu derlemede, OAPS’un güncel tedavi seçeneklerine odaklanılmıştır. 1. Giriş Antifosfolipid sendromu (APS), lupus antikoagülan (LA), antikardiyolipin antikorlar (aCL) ve anti-β2-glikoprotein 1 antikorların (β2GP1) gibi antifosfolipid antikorların (aPL) varlığıyla karakterize otoimmün bir hastalıktır. Hastalarda, bu üç antikor alt grubunun biri, ikisi veya hepsi pozitif olabilir. Her hastada, tüm antikorların değerlendirilmesi önemlidir. Sonuçta, pozitif antikor testlerinin sayısı “tek”, “çift” veya “üçlü” pozitif olarak adlandırılır. APS sınıflama kriterleri sıklıkla tanıya da rehberlik eder. Orijinal olarak Sapporo kriterlerinde vurgulanmış, 2006’da güncellenmiştir ve şimdi Sydney kriterleri olarak bilinmektedir. Dolaşımdaki LA ve aCL, tromboz, gebelik kaybı ve trombositopeni ilişkisi, ilk olarak sistemik lupus eritematozus (SLE) hastası kadınlarda tanımlanmıştır. SLE hastaları “sekonder” olarak adlandırılmıştır, ancak günümüzde APS’nun kendi başına otoimmün bir hastalık olduğu yaygın olarak kabul görmüştür ve sekonder teriminde vazgeçilmiştir. APL varlığı , majör edinilmiş bir trombofilidir ve venöz tromboz, arteryel tromboz ve mikrovasküler tromboza yatkınlık oluşturur. APS’nin ayırt edici özelliği, açıklanamayan tekrarlayan erken gebelik kayıpları, fetal ölüm veya intrauterin gelişme kısıtlılığı (IUGR), preeklampsi toksemisi (PET), eklampsi, ya da plasental yetmezliğin diğer sonuçlarına bağlı erken doğum olarak sıralanabilir. aPL, tekrarlayan birinci trimester kayıplarının yaygın bir nedenidir; tekrarlayan birinci trimester gebelik kayıpları öyküsü olan 500 kadını içeren retrospektif tek merkezli bir kohort çalışmasının verileri, olguların %26,4’ünün aPL varlığıyla ilişkili olduğunu göstermiştir. aPL, ağır PET ve ölü doğumla da sıkça ilişkillidir, ağır PET olan kadınların %12’sinde ve ölü doğum olgularının %11’inde saptanır. Günümüzde, önleyici APS tedavisi standart olarak, antikoagülasyon ve antitrombosit tedavisi verilmesine dayanır. Heparin (anfraksiyone heparin (AF) veya düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH)) ve düşük doz aspirin (DDA) verilmesi, %70-80 canlı doğum oranı ile sonuçlanmıştır, ancak bazı çalışmalarda DMAH ile canlı doğum oranlarında herhangi bir gelişme olmadığı gösterilmiştir.